Guisan Yves · Nationalrat · 1999-12-08

Wortprotokoll

Je ne prendrai pas position sur l'initiative populaire "pour des coûts hospitaliers moins élevés". Je crois que les arguments développés par les rapporteurs et les préopinants étaient suffisamment nombreux et convaincants pour inciter à la rejeter. Je ne m'exprimerai donc que sur l'initiative populaire "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier".

Il est pour le moins paradoxal qu'une initiative qui ne fait que rappeler des principes de base par ailleurs largement admis, et qui soulève des problèmes de fonctionnement de la LAMal que tout le monde reconnaît aussi, fasse l'objet d'une quasi unanimité de la commission contre elle. Car enfin, tout le monde convient que l'obligation d'assurance entraîne ipso facto une obligation de prise en charge financière de tous les assurés aussi bien par les pouvoirs publics que par les caisses- maladie. Il est, par conséquent, foncièrement injuste et discriminatoire que la participation de l'Etat, en l'occurrence des cantons, soit refusée aux titulaires d'une assurance complémentaire d'hospitalisation.

Le Tribunal fédéral des assurances a tranché dans le cas de l'hospitalisation privée hors canton, et encore pour autant que ce traitement extra-cantonal soit justifié et rencontre l'approbation du médecin cantonal. Mais la pratique actuelle à l'intérieur des cantons, où les assurés en privé et en demi-privé n'ont pas droit aux prestations de base de l'Etat, est manifestement en contradiction avec la loi et attend le courageux qui osera porter la question devant les tribunaux.

Les problèmes soulevés par l'application des dispositions de l'article 41 à 49 LAMal sont effectivement d'une importance suffisante pour qu'une réforme du financement hospitalier soit à l'étude par l'OFAS depuis maintenant près de deux ans, avec l'intention de procéder rapidement à des changements. Or, curieusement, il en est fait allègrement abstraction dans l'argumentation à la fois du message et de la commission, alors qu'aussi bien la première mouture proposée que la deuxième version light pour les cantons, qui est en voie d'élaboration actuellement, vont précisément dans le sens de l'initiative avec un financement par cas selon les modalités APDRG.

L'argumentation principale contre l'initiative repose sur l'augmentation des coûts, parce qu'elle condamnerait la planification hospitalière cantonale instituée par l'article 41, que l'on entend précisément réviser. Or cette planification hospitalière mal conçue, pratiquée en bonne partie en fonction de critères arbitraires et d'un fédéralisme aussi étroit que dépassé, est la cause elle-même de charges financières et d'une bureaucratie supplémentaire absolument indiscutable.

Ce "Kantönligeist" a été la source d'une politique de prestige perverse, avec le développement de nouvelles structures de pointe dans de nombreux cantons, pour simplement ne pas devoir adresser des malades chez le canton voisin disposant déjà des équipements nécessaires ou d'un hôpital universitaire. Il en est résulté au contraire de nouvelles surcapacités, alors que l'objectif de cette planification était précisément de les supprimer.

Les conditions de l'urgence qui permettraient une prise en charge dans un autre canton sont définies d'une manière tellement restrictive par la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, la CDS, qu'elles sont non seulement incompréhensibles au public, mais en bonne partie aussi aux professionnels de la santé. Il en résulte des contestations d'autant plus hargneuses - il s'agit presque toujours de décisions rétrospectives - avec un échange volumineux de correspondances chronophages, exaspérant aussi bien pour les uns que pour les autres, et dont la principale victime n'est en fin de compte personne d'autre que le malade, l'assuré qui passe à la caisse.

Les coûts sont déterminés essentiellement par la morbidité et sa prise en charge. Le libre choix du médecin et de l'hôpital ne les influence guère s'ils sont par ailleurs gérés de manière satisfaisante, en particulier selon les modalités forfaitaires de l'APDRG. Ce système a l'avantage d'instaurer une concurrence qui joue pleinement, de contrôler le nombre de prestations, à savoir la fameuse "Mengenausweitung" qui est l'objet de tous les débats, et de garantir le traitement sur le plan économique.

Le message ne mentionne-t-il pas expressément que les conditions demandées par l'initiative sont déjà pleinement réalisées par la LAA. Or, la LAA et son principal gestionnaire, la CNA, sont régulièrement cités en exemple pour leur rigueur dans la maîtrise des coûts, aussi bien dans le domaine ambulatoire qu'hospitalier.

Il est certainement faux d'affirmer que l'initiative s'oppose à toute régulation de la densité médicale ou hospitalière. Le libre choix préconisé n'est pas un libre choix à tout crin, n'importe quoi et n'importe comment, la facture étant à la charge des payeurs. Il s'agit bel et bien du libre choix dans le cadre des structures existantes, dans lequel il est légitime d'imposer des contraintes, en particulier dans le domaine de la qualité et des tarifs.

Cette initiative n'a rien inventé; elle ne fait que reprendre des principes qui figurent déjà dans la LAMal, mais soulève des questions d'application largement reconnues, principalement dans le domaine hospitalier, puisqu'elles sont à la base de la révision en cours. La loi n'est donc pas fondamentalement remise en cause par une disposition constitutionnelle qui ne ferait qu'ancrer le principe d'une médecine libérale avec des règles de concurrence reposant essentiellement sur la qualité, la transparence et l'égalité de traitement, valables aussi bien pour les assureurs que les fournisseurs de prestations, ce qui n'est manifestement pas le cas actuellement.

Le sort de cette initiative dépend donc largement des propositions qui seront faites dans le domaine hospitalier et pourrait probablement être retirée, si l'OFAS persiste dans son modèle de financement par cas, indépendamment de l'hôpital et du canton. C'est pour cette raison que je vous prie de soutenir cette initiative et, à défaut, la proposition de renvoi Zäch.