Beerli Christine · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Ich möchte zu einigen Voten noch eine Bemerkung anbringen. Wir hatten eine ausführliche Diskussion, die ich verdanken möchte.

1. Ich gehe zuerst auf den Rückweisungsantrag Berger ein. Ich bin mir nicht mehr ganz so sicher, ob er in dieser Art und Weise noch aufrechterhalten wird, weil Frau Berger in ihrem zweiten Votum an sich davon gesprochen hat, sie könne sich heute nicht äussern, weil sie die Rahmenbedingungen für die Aufhebung des Kontrahierungszwangs noch nicht kenne. Sie hat nicht mehr so absolut gesagt, sie sei gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs und wolle deshalb die ganze Sache zurückweisen.

In Bezug auf die Rahmenbedingungen möchte ich doch noch einmal klarlegen, dass wir einige Rahmenbedingungen ganz klar schon im Gesetz verankert haben. Sie wurden wiederholte Male hier erwähnt, zuletzt von Herrn David. Wir geben den Kantonen die Möglichkeit, die Wahlfreiheit und die Versorgungssicherheit sicherzustellen, und das auch mit entsprechenden Rekursrechten der Versicherer und der Leistungserbringer. In Bezug auf die Wahlfreiheit und vor allem auf die Versorgungssicherheit ist es durchaus möglich, dass man in einer Versicherungsregion festlegt, mit wie vielen Prozenten der verschiedenen Kategorien von Leistungserbringern ein Vertrag abgeschlossen werden soll. Da ist es ganz sicher, dass im Bereich der Hausärzte, der Hausarztmedizin, der Allgemeinpraktiker der höchste Prozentsatz angesetzt werden muss, weil wir uns auch bewusst sind, dass da eine ganz starke und wichtige Triagefunktion dieser Leistungserbringer besteht. Wir werden morgen noch über eine Motion sprechen - wir werden ihnen dann empfehlen, sie als Postulat zu überweisen -, die dieses Hausarztmodell an sich propagieren möchte und davon auf der einen Seite eine gute Versorgung und auf der anderen Seite einen Kostenersparniseffekt erwartet. Wir sind also ganz klar schon heute so weit, dass wir den Kantonen Möglichkeiten geben.

Dann haben wir auch Notfallklauseln eingebaut - sie wurden heute auch bereits erwähnt - für Leute, die älter sind, über lange Zeit schon eine Versicherungsbindung zu einer Kasse und einem Leistungserbringer aufrechterhalten haben und allenfalls auch eine chronische Krankheit haben, welche bedingt, dass sie sich oft in Behandlung befinden. Diese Leute können den Leistungserbringer beibehalten. Auch dann, wenn die Kasse mit diesem Leistungserbringer keinen Vertrag mehr abgeschlossen hat, wird sie trotzdem verpflichtet, hier zu bezahlen. Denn wir sind der Meinung, dass es für einen solchen Härtefall eine Härtefallklausel braucht. Sie ist in dieser Art und Weise im Gesetz verankert worden.

Anderseits - das habe ich auch bereits in meinem Eintretensvotum gesagt - haben wir bewusst Artikel 35 in Bezug auf die Qualitätssicherung und die Wirtschaftlichkeitskriterien ausgesetzt. Wir beantragen Ihnen, Absatz 1bis dieses Artikels nicht zu behandeln. Wir werden in der Wintersession hier noch ausgearbeitete Vorschläge einbringen. Sie werden zurzeit in enger Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern erarbeitet. Denn wir sind uns bewusst, dass wir im Gesetz einerseits nunmehr Möglichkeiten für die Kantone verankert haben, um Rahmenbedingungen zu schaffen, anderseits auch Bestimmungen, die den Versicherern Möglichkeiten geben. Aber in Bezug auf die Leistungserbringer fahren wir etwas schmalbrüstig und wollen hier doch noch Bestimmungen aufnehmen. Diese werden wir Ihnen in der Wintersession unterbreiten.

Wir möchten heute - ich komme ganz am Schluss meiner Ausführungen noch darauf zurück - den Grundsatzentscheid fällen, dass wir der Ansicht sind: Wenn wir einen Schritt weiter kommen wollen, wenn wir nicht nur von Kostenverteilung und vom Kostentragen sprechen wollen, sondern irgendwo auch einen kleinen Schritt hin zur Kostendämpfung machen wollen, dann müssen wir das Prinzip der Aufhebung des Kontrahierungszwanges heute beschliessen. Die Kostendämpfung wird noch in dieser Woche ein ganz aktuelles Thema werden, dann nämlich, wenn wir in zwei oder drei Tagen über die Erhöhung der Krankenkassenprämien für das nächste Jahr sprechen. Die Ausgestaltung des Prinzips der Aufhebung des Kontrahierungszwanges werden wir Ihnen anschliessend unterbreiten.

Wenn Sie mit der Ausgestaltung nicht einverstanden sind, können Sie sich in der Wintersession immer noch dazu äussern - da wir ja in dieser Session noch keine Schlussabstimmung über diese Vorlage durchführen - und dann allenfalls [PAGE 645] die Bestimmung oder die gesamte Vorlage ablehnen.

2. Zu den Ausführungen von Herrn Büttiker und zu seinem Rückweisungsantrag: Ganz an den Anfang möchte ich eine Bemerkung zur Verteidigung des Krankenversicherungsgesetzes an sich stellen. Ich habe dieses Gesetz seit seinem Erlass immer verteidigt. Ich bin der Ansicht, dass es zwar ganz sicher kein ideales Gesetz ist - aber nennen Sie mir einmal ein ideales Gesetz; es würde Ihnen schwer fallen, ein Gesetz zu nennen, das keine Fehler hat -, aber es ist ein Gesetz, dass doch das Optimum dessen darstellt, was man zu jenem Zeitpunkt erlassen konnte. Ich muss Ihnen auch sagen - vielen ist es nicht mehr ganz präsent -, dass wir zum Zeitpunkt, in dem das KVG erlassen worden ist, mit Notrecht regiert haben. Es war also in der Tat eine Notsituation. Man hat mit Bedacht den Deckel auf der Pfanne gelassen. Es hat gebrodelt, und es wäre wirklich zu einem Überlaufen der Suppe gekommen, wenn es uns nicht gelungen wäre, dieses Krankenversicherungsgesetz im Jahre 1996 mit einem guten und klaren Systemwechsel zu verabschieden. Dieses Gesetz hat - wie alle Gesetze, die einen grossen Systemwechsel mit sich bringen - gewisse Kinderkrankheiten. Das ist vollkommen klar.

Wir sind jetzt daran, Verbesserungen vorzunehmen. Wir werden - das hat auch Herr Kollege Stähelin gesagt - keine abschliessenden Verbesserungen anbringen; es wird ein Schritt sein auf einem Weg hin zu immer besser ausgestalteten Möglichkeiten. Wir schlagen Ihnen ja auch vor, in den Übergangsbestimmungen schon einen nächsten Schritt ins Auge zu fassen und die entsprechenden Schritte einzuleiten, sodass wir dann zum Ziel einer monistischen Finanzierung im stationären Bereich kommen können.

Zur monistischen Finanzierung, wie sie im Rückweisungsantrag Büttiker anbegehrt wird: Er möchte, dass wir sie in einem Schritt angehen und dass wir hier nicht von einer Übergangsfrist sprechen. Wenn ich ihm so zuhöre, dann habe ich das Gefühl: Er tut dies alles mit der Begründung, es könnte dann allenfalls eine Kosteneinsparung für die Kantone resultieren. Hier unterliegt er ganz klar einem Irrtum, denn die monistische Finanzierung ist kein Sparprogramm. Sie spricht nämlich in keiner Art und Weise davon, wie viel Geld zu verteilen ist. Sie spricht nur davon, wie Geld zu verteilen ist. Sie sagt einzig und allein, dass das Geld über eine einzige Zahlstelle zu verteilen ist; aber sie sagt in keiner Art und Weise - und das wollte Ihre Kommission auch bewusst nicht -, dass der Staat weniger Mittel in die Finanzierung des stationären Bereichs einschiesst. Wir wollten das nicht, weil dieses Einwerfen staatlicher Mittel in den stationären Bereich ein Teil des Kompromisses ist, wie er im Krankenversicherungsgesetz enthalten ist. Bei diesem Kompromiss haben wir auf der einen Seite Kopfprämien verankert - das wollen wir weiter, wir sind der Ansicht, dass das eine richtige Art der Finanzierung ist -, aber auf der anderen Seite decken wir auch die soziale Komponente ab, indem wir im Bereich der Finanzierung des stationären Bereichs auch Steuermittel einwerfen.

Wir wollen auch, dass diese Steuermittel in derselben Höhe verbleiben wie bis anhin respektive mit den Kostensteigerungen und der Teuerung einen gewissen Entwicklungsschritt mitmachen können. Wir wollen also nicht, dass der Staat sich aus der Finanzierung des stationären Bereichs zurückzieht. Wir wollen diese soziale Komponente nicht reduzieren, auch dann nicht, wenn wir allenfalls zu einem monistischen System übergehen. Deshalb kann man bei diesem Übergang nicht von einem Sparprojekt sprechen, mit Sicherheit jedoch von einem Effizienzsteigerungsprojekt, von einem Projekt allenfalls auch, das die Wettbewerbsverzerrungen zwischen ambulantem und stationärem Bereich aufhebt. Dies trifft aber nur dann zu - das erscheint mir ganz wichtig -, wenn wir geordnet dazu übergehen können, wenn wir die Lage vorbereiten können, damit wir dann, wenn dieser Schritt endgültig erfolgt, wirklich keine riesigen Vollzugsprobleme haben. Ich muss Ihnen sagen: Wenn wir diesen Entscheid heute fällen würden, hätten wir sehr rasch alle Verantwortlichen der Kantone mit Reklamationen bei uns. Sie würden sagen - und dies zu Recht -, wir könnten nicht so kurzfristig eine derart umwälzende Erneuerung verordnen, ohne dass wir in riesige Vollzugsprobleme kommen. Stellen Sie sich vor - wir haben das in der Kommission diskutiert -, es ginge darum, 6 bis 7 Milliarden Franken kantonale Gelder neu zu verteilen: Sie müssten in irgendeiner Art und Weise - entweder über die Versicherer, indem wir diese Milliarden den Versicherern zukommen lassen, oder über massiv erhöhte Prämienverbilligungen - an die Subjekte ausgeschüttet werden. Schon wie wir nämlich die Gelder verteilen wollten, ist uns noch nicht so klar. Auch wir sind, wie viele im Zusammenhang mit dem Kontrahierungszwang, der Meinung, es wäre allenfalls doch etwas gewagt, diese ganze grosse Summe einfach den Krankenkassen zu geben. Wir würden den Krankenkassen damit in der Tat einen grossen Machtzuwachs zukommen lassen. Das möchten wir nicht einfach so unbesehen tun; wir überlegen uns diesen Schritt deshalb sehr gut.

Es gibt noch andere Gründe: Wenn wir zu einem monistischen System übergehen wollen, ist es nicht mehr möglich, dass die Kantone gleichzeitig Leistungserbringer sind. Deshalb muss man die Zeit nutzen - die fünf Jahre, die wir Ihnen in den Übergangsbestimmungen vorschlagen -, um die Kantone von ihrer Eigenschaft als Leistungserbringer zu trennen. Im Klartext gesagt: Wir müssen - wenn wir diesen Schritt wirklich in einer Art vornehmen wollen, in der diese Massnahme dann auch verhält und der Vollzug richtig ist - Kantonsspitäler oder Spitäler, die sonst von den Kantonen direkt betrieben werden, in selbstständige öffentlich-rechtliche oder private Gesellschaften umwandeln. Es braucht also diese fünf Jahre, und es braucht grosse Arbeit, wenn wir diesen Schritt machen wollen. Wir können nicht einfach heute entscheiden, dass wir Knall auf Fall zu einem monistischen System übergehen.

Ich möchte ein Wort zu Herrn Fünfschilling sagen, der uns aus der Botschaft des Bundesrates zum Stabilisierungsprogramm zitiert hat. Er hat Seite 126 zitiert. Das ist nicht direkt aus der Botschaft, sondern aus einer Beilage, die die wichtigsten Rahmenbedingungen für die Konsensgespräche aus der Sicht der Kantone enthält. Wenn man aber Seite 38f. liest - das ist der Text der Botschaft -, ersieht man, dass sich diese Voraussetzungen im Verlaufe der Verhandlungen verändert haben. Ich lese es Ihnen vor, damit das ganz klar zum Ausdruck kommt: "Eine ausführliche Stellungnahme zum Junktim mit der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ist in der Zwischenzeit hinfällig geworden, wurde doch die für die Erbringung der verbleibenden Differenz zum vereinbarten Sparbeitrag von 500 Millionen geprüfte Variante 'Beitragsumlagerung bei den Prämienverbilligungsbeiträgen der Krankenversicherung' zugunsten einer Erhöhung des Kantonsbeitrags an die AHV fallen gelassen. Damit bleibt das KVG vom Stabilisierungsprogramm unberührt." Die Vorlage, die wir heute zu behandeln haben, die ganze Frage der Finanzierung der stationären Versorgung, ist vom Stabilisierungsprogramm also unberührt. Man kann nicht damit argumentieren, man habe den Kantonen hier in irgendeiner Art und Weise ein Versprechen gemacht.

Zur Frage von Herrn Lauri respektive seinem Antrag, doch einen entsprechenden Bericht zu unterbreiten: Ich kann ihn sehr gut verstehen. Wir hatten in der Subkommission und in der Kommission eine Unmenge an Zahlen, eine Unmenge an Tabellen. Wir haben wirklich versucht, uns vertieft mit den ganzen Folgen, die diese Beschlüsse mit sich bringen, auseinander zu setzen. Ich muss Ihnen sagen: Es ist schwierig, die richtigen Zahlen zu erhalten. Wir werden unser Bestes tun. Ich nehme dieses Anliegen gerne mit und gebe es natürlich auch an Frau Bundesrätin Dreifuss und an die Verwaltung weiter. Wir werden sicher in der Lage sein, einen solchen Bericht in Bezug auf Artikel 65, nämlich die Prämienverbilligung, zu erstellen. Wir werden wahrscheinlich - wie mir das Frau Bundesrätin Dreifuss noch gesagt hat, sie wird dazu sicher auch Ausführungen machen - mehr Mühe mit der Erstellung eines Berichtes über die Finanzierung des stationären Bereiches haben, weil uns ganz einfach die Zahlen vonseiten der Kantone nicht zur Verfügung stehen. Wir haben hier den Zusammenzug aller Zahlen der Kantone [PAGE 646] nicht verfügbar und können Ihnen deshalb diesen Bericht wahrscheinlich nur schwerlich erstellen. Wir werden aber das uns Mögliche versuchen. Es wäre dann möglich, einen solchen Bericht zu erstellen, wenn wir zur neuen Finanzierungsart übergegangen sind, also sobald wir eine leistungsbezogene Finanzierung haben, die dann natürlich auch die entsprechenden Buchhaltungen erfordert. Dann wird es möglich sein, klare Zahlen auf den Tisch zu legen und entsprechende Vergleiche zu machen.

Erlauben Sie mir auch noch eine Bemerkung zum System, das wir Ihnen nun für die Übergangszeit von fünf Jahren vorschlagen, nämlich dem dual-fixen System der Finanzierung des stationären Bereichs, und namentlich zu den immer wieder gehörten Einwänden, dass die Kantone hier in einer Art und Weise belastet würden, die für sie nicht tragbar sei. Es ist unbestreitbar, dass dadurch, dass die Kantone ihren Sockelbeitrag auch an diejenigen Personen zu leisten haben, die zusatzversichert sind, eine gewisse Mehrbelastung entsteht. Das wurde nie in Abrede gestellt. Aber die Tatsache, dass dies zu tun ist, liegt so klar auf dem Tisch und ist so klar in der Logik des Krankenversicherungsgesetzes enthalten - sie entspricht im Übrigen auch einem ganz fundamentalen Grundsatz der Gleichbehandlung, den wir schon in der Verfassung verankert haben -, dass ich darüber nicht mehr Worte zu verlieren habe.

Ich möchte Ihnen aber doch sagen, dass die Kantone natürlich auch gewisse Entlastungen erfahren: Sie erfahren als erstes die Entlastung - ich habe es bereits im Eintretensreferat gesagt -, dass die Krankenkassen sich nunmehr auch an den Investitionskosten beteiligen werden. Das macht in etwa 400 Millionen Franken aus. Es ist dann auch so, dass durch den Rückgang des Finanzierungsanteils des Kantons von zum Teil deutlich über 50 Prozent auf heute 50 Prozent der Leistungen betreffend Basisservice im stationären Bereich in fast allen Kantonen, mit Ausnahme des Kantons Wallis, in Zukunft eine erhebliche Entlastung entsteht. Dem Kanton Solothurn z. B., Kollege Büttiker, wird dieser Rückgang des Prozentsatzes bei der Finanzierung eine Entlastung um etwa 20 Millionen Franken bringen, und im Kanton Aargau wird das eine Entlastung um etwa 10 Millionen Franken mit sich bringen.

Im Übrigen ist es so, dass die Kantone seit Inkrafttreten des KVG doch in einem recht erheblichen Ausmass aus der Finanzierungsverantwortung entlassen worden sind. Die im März 2000 publizierte Analyse der Auswirkungen des KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und anderer sozialer Systeme - diese Analyse ist an der Universität Neuenburg ergangen - zeigt auf, dass die Krankenkassen sich z. B. 1994 noch mit 12,6 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt haben, 1998, also innert nur vier Jahre, haben sie sich bereits zu 26 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt. Bei den Kantonen verlief die Entwicklung gegenläufig: 1994 beteiligten sie sich mit 8,5 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime, 1998 lediglich noch mit 4,3 Prozent. Ähnlich, hier jedoch zugunsten der Gemeinden, verlief die Entwicklung bei der Finanzierung der Pflege zuhause, der so genannten Spitex: 1991 beteiligten sich die Krankenkassen zu 20 Prozent, 1998 zu 27,5 Prozent, währenddem die Beteiligung der Gemeinden von 23,3 auf 14,7 Prozent gesunken ist. In diesem Bereich wurden auch die Privaten erheblich, nämlich von 31,3 auf 19,9 Prozent entlastet.

Auch bei den Beteiligungen der Kantone an den Ergänzungsleistungen zeigt die erwähnte Studie eine massgebliche Entlastung zugunsten der Kantone auf. Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler - inklusive Investitionskosten und ambulantem und teilstationärem Bereich - ist seit Anfang der Neunzigerjahre ebenfalls rückläufig; er sank von 35,5 auf 29,7 Prozent im Jahr 1998. Wenn die öffentliche Hand 1998 denselben Prozentanteil an der Finanzierung der Spitäler wie 1991 übernommen hätte, wären ihr zusätzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwachsen.

Mit der vorliegenden Teilrevision soll also einzig dem schleichenden Rückzug der öffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden, um eine weiter gehende, kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und um die damit verbundene Überwälzung auf die Kopfprämien zu verhindern. Zudem wird mit der Abkehr von der Institutsfinanzierung hin zur Leistungsfinanzierung - diese Änderung dürfen Sie nicht unterschätzen, sie wird viel mit sich bringen - ein wesentlicher Anreiz zu mehr Effizienz, Transparenz und damit zu Kostenersparnis geschaffen.

Wenn wir es beim Alten belassen, schiessen wir - davon bin ich zutiefst überzeugt - ein riesiges Eigengoal, denn es werden den Kantonen im Endeffekt mehr Belastungen entstehen als mit der Vorlage von Bundesrat und Kommission. Dies deshalb, weil die Zusatzversicherungen weiterhin abnehmen werden und weil die Kantone mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit sehr bald durch bundesgerichtliche Urteile zur Zahlung verpflichtet werden - und das dann notabene rückwirkend.

Ich komme jetzt noch rasch zu einem Antrag, den wir noch nicht besprochen haben, den ich aber hier ganz kurz erwähnen möchte, nämlich zum Antrag Stadler zu den Übergangsbestimmungen. Dieser Antrag ist der Kommission nicht vorgelegen, wir haben ihn nicht diskutiert. Deshalb möchte ich nur kurz eine persönliche Meinung dazu sagen: Dieser Antrag wird sich an das anschliessen, was heute schon zwischen den Krankenkassen, Santésuisse, und den Sanitätsdirektoren in Verhandlung ist. Wir wissen, dass dort Verhandlungen geführt werden, um das so genannte Stillhalteabkommen, das hingefallen ist, durch etwas anderes abzulösen, nämlich durch eine Übergangsbestimmung für den Übergang von einer Finanzierungsart zur anderen für die Jahre 2002 und 2003. Hier scheint sich für die Jahre 2002 und 2003 ein gewisser Kompromiss anzubahnen, was ja auch aufzeigt - ich erlaube mir die kleine Klammerbemerkung -, dass man sich doch im Klaren ist, auch vonseiten der Kantone, dass man zu Übergangslösungen Hand bieten muss, dass man nicht einfach weiterhin strikte Nein sagen kann. Diese Vereinbarung, die die Jahre 2002 und 2003 abdeckt, würde dann gemäss dem Antrag Stadler noch von einer Übergangsbestimmung abgelöst, die vier Jahre dauert.

Ihre Kommisison hat das, wie gesagt, nicht diskutiert. Sie ist der Meinung, man könne auch ohne Übergangsbestimmung in das neue System hinübergehen. Aber ich möchte doch diejenigen Kolleginnen und Kollegen bitten, die allenfalls mit den Rückweisungsanträgen liebäugeln, vielleicht diese Übergangsbestimmung ins Auge zu fassen, um sich von den Rückweisungsanträgen abzuwenden und um hier die Vorlage, wie sie die Kommission vorschlägt, mitberaten zu können; denn ich bin überzeugt, dass sie ein Schritt in die richtige Richtung ist.

Zum Schluss: Das Gesundheitswesen ist ein hochkomplexer Politikbereich. Mein Vorgänger in diesem Rat hat mir einmal gesagt, ich solle mich in der Politik nie um Agrarpolitik kümmern; da könne man sich nur Schelte holen, das sei der schlimmste aller Politikbereiche. Ich würde ihm heute antworten, mit dem Gesundheitswesen sei es wahrscheinlich schlimmer. Die Agrarpolitik haben wir auf eine gute Schiene gebracht, aber im Gesundheitswesen ist alles sehr komplex. Sie haben es aus den Anträgen gehört, Sie hören es aus der politischen Diskussion. Die Interessenlagen sind sehr divergent; es gibt von allen Seiten sehr verschiedene Ansichten darüber, wie wir das Ganze in den Griff bekommen sollten.

Ihre Kommission hat versucht, einen Weg zu finden und die Interessen zu bündeln. Sie hat diese drei Pfeiler herausgeschält, die einen Gesamtzusammenhang darstellen. Herr Brändli hat das heute schon gesagt: Es geht darum, jetzt alle drei Pfeiler in dieser Art über die Runden zu bringen. Ich glaube, das ganze Gebäude würde Schaden erleiden, wenn wir einen der Pfeiler herausbrechen würden. Wir haben mit diesen drei Pfeilern bewusst in Kauf genommen, dass wir relativ vielen Leuten auf die Füsse getreten sind - die Reaktionen sind entsprechend ziemlich virulent. Wir sind aber überzeugt, dass wir einen Weg aufzeigen, der doch in die richtige Richtung führt. Aus diesem Grund sind wir auch [PAGE 647] bereit, die Opposition in Kauf zu nehmen, weil wir glauben, auf einem Weg, der sicher noch dornenvoll sein wird, einen Schritt vorwärts zu kommen.

Ich bitte Sie deshalb, auf die Vorlage einzutreten und die Rückweisungsanträge abzulehnen.