Stähelin Philipp · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Das KVG leidet seit seiner Einführung daran, dass die Mischung von Monopol- und Planungselementen auf der einen, Wettbewerb auf der anderen Seite nicht sehr glücklich gelungen ist. Die Vorlage des Bundesrates will hier tendenziell etwas mehr Wettbewerb - allerdings offenbar in kleinem Rahmen - und bessere Anreize für wirtschaftliches und Kosten senkendes Verhalten bringen. Die Grundausrichtung der Revision ist deshalb meines Erachtens klar zu unterstützen. Es muss darum gehen, auch im Gesundheitswesen Wettbewerbselemente einzubauen, falsche Anreize zu beseitigen und die Finanzierungsmodalitäten transparenter zu gestalten. Der Grundtenor der Revision stimmt also.

Die Kommission hat sich Mühe gegeben, die Wettbewerbselemente weiter zu stärken, wenn auch aus bekannten Gründen im Gesundheitswesen nicht voll auf Marktprinzipien gesetzt werden kann. Auch sie hat aber nicht den ganzen Weg zurückgelegt; das sei vorweg festgehalten. Im Bereich der Spitalfinanzierung strebt die Kommission zwar klar ein monistisches System an. Weshalb dies, und wie charakterisiert sich ein monistisches System? Wir haben es von Kollege Büttiker gehört: Es schafft klarere Verhältnisse. Der Versicherer ist allein Leistungseinkäufer und entscheidet damit auch über die Finanzierung und nicht nur über einen Prozentanteil an den Kosten der Leistungserbringer. Die bisherige duale Spitalfinanzierung fördert demgegenüber unwirtschaftlichen Leistungseinkauf und unwirtschaftliches Verhalten, indem sich die Versicherer lediglich an den durch sie zu übernehmenden Teilkosten zu orientieren haben. Für die Bevölkerung - für die Steuer- wie die Prämienzahler - ist es aber entscheidend, dass die Leistungseinkäufer bei ihren Entscheiden die Gesamtkosten berücksichtigen und ihr Verhalten entsprechend ausrichten. Dies ist nur mit einer monistischen Finanzierung - also der Finanzierung aus einer einzigen Quelle - möglich. Diese stärkt über leistungsorientierte Preise den Wettbewerb unter den Leistungsanbietern und bringt so mehr Kostenbewusstsein.

So weit war sich die Kommission einig. Sie hat aber vorderhand den ganzen Schritt schlicht noch nicht gewagt. Weiterhin präsentiert auch sie ein so genannt dual-fixes System. Dies bringt zwar - und dies ist positiv zu vermerken - den Übergang von der bisherigen Kosten- zu einer Preisbetrachtung, teilt aber die Finanzierung weiterhin zwischen den Versicherern und den Kantonen auf. Allerdings wird hier nun fix und fest hälftig geteilt, und auch die nicht anrechenbaren Kosten werden besser definiert. Mit diesem Vorgehen kann mindestens ein Teil der bisherigen Streitereien zwischen Kassen und Kantonen entfallen. Das Klima kann sich verbessern, und dies scheint mir wesentlich, können wir doch nur weiterkommen, wenn die verschiedenen Akteure der Gesundheitspolitik künftig tatsächlich am gleichen Strick in die gleiche Richtung ziehen. [PAGE 633]

Negativ verbleibt bei der weiterhin vorgesehenen Finanzierungsaufteilung der Unterschied zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Die Kassen werden ein Interesse daran haben, die stationäre Behandlung zu privilegieren, weil sie hierbei nach wie vor weniger bezahlen müssen. Hier wird also ein falscher Anreiz gesetzt. Dieser könnte übrigens auch weiterhin dazu führen, dass der Anteil der Belastung der Kantone tendenziell rückläufig ist, weil die moderne Medizin den Trend von stationärer zu ambulanter Behandlung fördert, dies auch ohne Zutun der Kantone. Immerhin ist es aber gelungen, den vom Bundesrat eingeführten, eher schwammigen Begriff der teilstationären Behandlung, Herr Büttiker, wieder zu eliminieren. Zudem enthält der Gesetzesvorschlag nun eine klare Definition der stationären Behandlung. Auch damit wird ein Anlass für Streitereien beseitigt.

Grundsätzlich systemgerecht hat die Kommission auch den Vorschlag des Bundesrates übernommen, den hälftigen Finanzierungsanteil der Kantone auch auf die Privatversicherten auszudehnen bzw. den Begriff der "allgemeinen Abteilung" fallen zu lassen. Dies bedeutet eine erhebliche Umverteilung zulasten der Kantone, auch wenn mit dem Einbezug der Investitionen in die Preisbildung ein gewisser Ausgleich gebracht wird. Die Einrechnung der bisher getätigten Investitionen ist im Übrigen - auch das an Herr Büttiker gerichtet - durchaus machbar. Wir haben das beispielsweise bei der Ausgliederung der Spital Thurgau AG aus der kantonalen Verwaltung machen müssen, und es ist durchaus machbar. Die vorgeschlagene Ausdehnung ist aber angesichts der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes wohl unausweichlich, da sonst zwischen innerkantonaler und ausserkantonaler Behandlung unterschiedliche Regelungen bestehen, was auf die Dauer kontraproduktiv wirken wird. Diese Anomalie wirkt nämlich auch dahin, dass die Kantone ihre Behandlungskapazitäten eher ausbauen als zurücknehmen.

Überdies, im Gesamtpaket sollen nun grundsätzlich alle Spitäler - auch die bisher nicht subventionierten - in den Genuss der kantonalen Beiträge kommen. Die Unterscheidung von öffentlichen oder öffentlich subventionierten und den anderen Spitälern fällt also dahin. Allerdings gilt dies nur für Einrichtungen, welche auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Auch dieser Wechsel ist systemgerecht, wenn wir von der bisherigen Objekt- zu einer Subjektfinanzierung gelangen wollen. Aber auch er bedeutet eine erhebliche weitere Belastung für die Kantone und damit für die Steuerzahler. Entlastet werden wohl auch hier die Privatversicherten, und nur diese.

Der Übergang zur neuen Regelung könnte sich ausserdem schwierig gestalten, weil das so genannte Stillhalteabkommen zwischen den Kantonen und den Versicherern - wir haben es gehört - von letzteren gekündigt worden ist. Ich habe hierzu in der Kommission den Antrag zu einem dringlichen Bundesbeschluss gestellt, der noch immer hängig ist. Dies, um den Beteiligten die Möglichkeit zu lassen, selbst nochmals zu einer Vereinbarung zu kommen. Wenn es tatsächlich nicht gelingen sollte, hier eine Nachfolgeregelung zu erreichen, dürften die Gerichte äusserst viel Arbeit erhalten. Wenn der Übergang nicht zu unerwünschten Steuer- oder auch Prämienschüben führen soll, muss er gesamthaft in abgestuften Etappen erfolgen können.

Trotz all der soeben aufgezeigten, erheblichen Schwierigkeiten unterstütze ich die Vorlage nach wie vor. Ich sehe darin allerdings keineswegs eine langfristig tragende Lösung; es kann nur um einen Übergang gehen. Das monistische System ist rasch und konsequent zu realisieren. Würde es bei den bisherigen Vorschlägen allein bleiben, könnte das zu höheren Steuern und zu höheren Prämien in der Grundversicherung führen, während allein die Privatversicherten allenfalls profitieren könnten. Damit kann ich grundsätzlich und auf die Dauer nicht leben. Für mich ist jedoch die Übergangsregelung zentral, wonach der Bundesrat verpflichtet wird, innerhalb von fünf Jahren eine erneute Revisionsvorlage zu unterbreiten. Ich gestehe es offen: Ich wäre auch nicht unglücklich, wenn diese Frist noch etwas verkürzt werden könnte.

Ein gewisses Potenzial enthält zudem die Übergangsbestimmung, dass Kantone und Versicherer den Übergang zu einem aus einer Quelle finanzierten System auf kantonaler Ebene vertraglich vereinbaren können. Ein solches Pilotprojekt könnte hier die Wege ebnen. Allerdings ist die jetzige Fassung der Übergangsbestimmung wenig verpflichtend. Wenn Versicherungen und Kantone keine vertragliche Einigung finden, bleibt halt alles beim Alten. Möglicherweise könnten wir auch hier noch eine verpflichtendere Formulierung finden.

Der vorläufige Verbleib beim dual-fixen Spitalfinanzierungsmodell bringt es mit sich, dass ein weiteres Wettbewerbselement, der Verzicht auf den bisherigen Kontrahierungszwang, nur - ich betone: nur - für den ambulanten Sektor vorgesehen werden kann. Hier hat aber die Kommission den entscheidenden Schritt getan, auch wenn sie noch weitere Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit und zur Qualitätssicherung, aber nur unter diesen Punkten, einbringen will.

Für mich entscheidend ist, dass die Kantone im Sinne von Rahmenbedingungen versorgungspolitische Standards festlegen können, um die Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Durch die Einflussnahme der Kantone, durch eine Festlegung von Mindestzahlen der Leistungserbringer für alle Versicherer, wird indirekt auch eine genügende Auswahlmöglichkeit unter den Ärzten gewährleistet. Die grosse Angst vor den Krankenkassen, von der wir soeben gehört haben, kann deshalb zweifellos relativiert werden; ich bin aus diesem Grunde gegen eine Rückweisung, wie sie Frau Kollegin Berger beantragt. Mir scheint die nun vorliegende Lösung im Grundsatz akzeptabel. Sie kann dazu beitragen, das Problem der Ärzteplethora in den Griff zu bekommen. Mir scheint dies wichtig, wenn wir an das Inkrafttreten der Freizügigkeitsabkommen mit der EU denken und in diesem Zusammenhang an die mögliche Zunahme ausländischer Ärzte aus dem EU-Raum.

Kosten dämpfend über alles könnte sich zudem die neue Bestimmung erweisen, dass die Versicherer künftig auch neben der ordentlichen Grundversicherung zwingend Varianten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer und verminderten Prämien anzubieten haben. Ich freue mich, dass der Bundesrat hier einen Gedanken aufgenommen hat, den ich bei der Kommissionsberatung der ersten Teilrevision des KVG geäussert habe. Es dürfte dies für die Entwicklung der "managed care" in unserem Lande, für integrierte kantonale oder regionale Versorgungsnetze, einen entscheidenden Schub bringen. Das Denken in Behandlungsketten wird dadurch gefördert werden.

Der Antrag der Kommission setzt auch neue Rahmenbedingungen im Bereich der sozialen Abfederung bei der Prämienverbilligung. Ich meine, ordnungspolitisch sei hier gegen das Setzen von Rahmenbedingungen an die Kantone durch den Bund grundsätzlich nichts einzuwenden. Allerdings ist festzuhalten, dass auch diese Vorschrift für einzelne Kantone zu Mehrbelastungen führen könnte. Entscheidend ist hierbei der Absatz, wonach der Bundesrat nach Rücksprache mit den Kantonen die für die Ermittlung des Anspruches massgebende Referenzprämie festlegt. Bei dieser Referenzprämie kann es im Übrigen nicht einfach um den Schnitt aller Prämien gehen, sondern sie ist im unteren Bereich der kantonalen Prämien festzulegen. Entscheidend ist, dass hier tatsächlich die Kantone auch mitsprechen können. Ich meine, dass hier eine für die Kantone finanziell verträgliche Lösung zu finden ist.

Gesamthaft bewegt sich die Teilrevision zwar in die richtige Richtung - ich bin deshalb für Eintreten -, sie führt aber, dessen müssen wir uns bewusst sein, keineswegs zum Ziel, sondern es wird lediglich eine Etappe zurückgelegt werden. Es werden zwar Wettbewerbselemente eingeführt, gewisse Fehlanreize beseitigt, aber andere bleiben. Der Einblick in die Finanzierungsmechanismen wird erleichtert werden, der entscheidende Schritt wird jedoch erst mit dem Übergang zu einem monistischen System getan werden. Wir laufen auch mit der heutigen Teilrevision etwas Gefahr, dass der halbe Schritt das Endziel diskriminieren könnte. Deshalb können wir nicht lange bei diesem Zustand bleiben. Wir müssen uns [PAGE 634] bewusst sein, dass unsere Lösungen zwar systematische Verbesserungen bringen, aber noch kaum entscheidende Auswirkungen auf die gesamte Lastenentwicklung im Gesundheitswesen haben werden. Es wird wichtig sein, dass sich insbesondere die Spitäler mit ihrem Rechnungswesen nun rasch auf das monistische System vorbereiten. Es wird entscheidend sein, dass der Bundesrat sich ohne Verzug hinter den Systemwechsel macht.

Am liebsten hätte ich - ich verhehle dies nicht - den Übergang schon mit dieser Vorlage gesehen. Ich habe deshalb auch durchaus Sympathien für den Antrag Büttiker. Aber ich habe mich überzeugen lassen - um nicht zu sagen, auch überstimmen lassen -, dass der Schritt auf einmal zum monistischen System einen zu grossen Schritt darstellen könnte, dass damit das Fuder überladen werden könnte und die Mitakteure des Gesundheitswesens im jetzigen Zeitraum einfach noch nicht für diesen ganzen Schritt bereit sind. Es geht mir aber auch darum - ich meine hier Herrn Büttiker richtig verstanden zu haben -, dass dieser Zwischenzustand, den wir nun erreichen wollen, nicht lange andauert.

In diesem Rahmen bin ich aber für Eintreten.