Langenberger Christiane · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Je dois probablement déclarer ici mes intérêts. Je suis vice-présidente d'une caisse-maladie, mais comme vous le savez, je représente aussi mon canton, un canton qui a une situation financière extrêmement délicate. J'estime donc pouvoir garder quand même une certaine objectivité dans cette affaire.

Vous le savez tous, nous avons créé, après des années de travaux d'experts, d'échecs en votation populaire, un système d'assurance complexe, certes, mais tout de même de haute qualité. La LAMal a permis un accès généralisé à une médecine efficace. Notre population jouit d'une assurance obligatoire de base généreuse qui renforce la solidarité, prévoit un fonds de compensation pour financer les mauvais risques des caisses, subsidie les primes des plus démunis et offre des possibilités de réduction de primes grâce aux bonus ou aux HMO, etc. Bref, un système apparemment presque parfait.

Or, c'est une lapalissade d'affirmer que, malgré ces éléments positifs, la LAMal est aujourd'hui critiquée de toute part. Cependant, on aurait tout de même tort de jeter le bébé avec l'eau du bain, ceci d'autant plus que les pays qui nous entourent ont aussi des problèmes avec leurs assurances et avec l'augmentation des coûts de la santé. Il faut encore distinguer un autre problème: il y a des problèmes auxquels la LAMal ne peut simplement pas trouver des solutions ou qu'elle ne peut pas influencer. Les moyens dont dispose la médecine aujourd'hui sont connus, ils progressent, les personnes qui payent des primes importantes veulent avoir accès à cette médecine. Nous allons devoir faire face au vieillissement de la population, nous le savons tous et toutes. Nous savons également que les derniers mois, les dernières semaines d'une personne âgée coûtent cher.

L'évolution de notre société et nos modes de vie influencent finalement considérablement l'état physique et psychique de la population. Songeons aux coûts engendrés par l'apparition du sida, par le tabagisme, l'alcoolisme, ou encore par les maladies conditionnées par le travail ou le non-travail: stress, dépression, invalidité. D'autres intérêts, notamment ceux de l'industrie pharmaceutique, ce que notre pays ne saurait par trop condamner, participent également à l'augmentation des coûts.

La LAMal a ses propres défauts que l'OFAS tente de corriger par étapes. Mais les intérêts des fournisseurs de prestations et des consommateurs de santé sont différents, si bien qu'il est difficile d'apporter les correctifs judicieux. Il est de plus extrêmement difficile et délicat d'introduire la notion de concurrence dans le domaine de la santé, tant des questions d'éthique, de déontologie, d'inégalités face à la maladie entravent une totale libéralisation. Nous devons cependant agir, au risque sinon d'être contraints à des mesures de rationalisation.

Les corrections proposées dans cette deuxième révision de la LAMal, soit de nouvelles mesures de financement hospitalier, la suppression de l'obligation de contracter dans le secteur ambulatoire et les limitations de primes, nous semblent être à même de mieux contrôler l'évolution des coûts de la santé.

La question du financement des hôpitaux semble - je dis bien semble - trouver une solution après bien des aléas. Il aura fallu un arrêt du Tribunal fédéral des assurances concluant à l'obligation des cantons de financer les hospitalisations extracantonales médicalement justifiées de leurs résidents, également pour les séjours dans une division privée d'hôpital subventionné; un moratoire introduisant la question des contributions cantonales aux hospitalisations intracantonales en division privée d'hôpitaux publics ou encore subventionnés et une procédure pendante concernant ce même problème dans le canton de Genève, pour finalement en arriver à un accord entre les assureurs-maladie et les cantons. Là, je pense qu'il faudra agir avec délicatesse et par étapes si nous ne voulons pas, comme cela a été relevé à plusieurs reprises, mettre certains cantons dans des situations extrêmement délicates.

Ainsi, nous maintenons, dans un premier temps, un financement dualiste, pour établir une forme de concurrence à l'intérieur des systèmes de planification où il n'y aura plus de différence entre hôpital privé et hôpital public, en termes de financement des prestations de base. Cette concurrence ne pourra toutefois être pleinement établie que lorsqu'on pourra véritablement comparer les coûts sur la base de la comptabilité analytique.

Un autre point de la révision suscite tout autant de remous, soit la suppression de l'obligation de contracter. On craint de donner trop de pouvoir aux caisses-maladie; les médecins se sentent trahis; mais, en fait, de quoi s'agit-il? La volonté d'introduire des mécanismes de régulation économique n'est, à ce jour, que très partiellement réalisée. Elle est introduite entre assureurs-maladie, mais elle est quasiment inexistante entre fournisseurs de prestations, médecins, laboratoires, physiothérapeutes, pharmaciens, organisations de soins à domicile, instituts de radiologie, etc. Ceux-ci sont à l'abri de la protection tarifaire, de par l'obligation de passer un contrat avec tous les fournisseurs de prestation, tel que voulu par la LAMal. Cette situation résulte de situations contradictoires: d'un côté, l'autorité cantonale délivre une autorisation d'exploiter ou de pratiquer en vertu de la liberté économique, pour autant que les exigences de police sanitaire soient respectées; de l'autre côté, au plan national, la LAMal oblige les assureurs à contracter avec tous les fournisseurs de prestations admis par les cantons, sans se soucier, notamment des surcapacités hospitalières et médicales, de la densité des équipements lourds, de la manière de facturer, de l'économicité de traitement et de la quantité des prestations fournies. Cela conduit à des situations inadmissibles pour l'assurance sociale, car elle est contrainte de rembourser des frais souvent injustifiés en regard de l'économicité de traitement voulue, d'ailleurs, par la LAMal à son article 56. N'importe quelle caisse-maladie est à même de vous faire une longue liste d'exemples de dysfonctionnements. Je reviendrai, si nécessaire, au cours de ce débat, sur certains de ces problèmes. La suppression de l'obligation de contracter ne va pas avoir un effet dévastateur comme le laissent entendre les médecins. Par contre, cela favorisera l'amélioration de certaines prestations.

Cela pourra peut-être provoquer une diminution du nombre de spécialistes pour revenir à une prépondérance de généralistes. Actuellement, cette proportion dans le canton de Vaud, et paraît-il ailleurs aussi, est de 60 pour cent de spécialistes pour 40 pour cent de généralistes, ce qui est quand même contraire à toute logique et qui explique aussi, en partie, les coûts plus élevés dans ce secteur.

En ce qui concerne les établissements publics ou privés, la suppression de l'obligation de contracter va certainement renforcer la concurrence et aboutir à une réduction de surcapacités, ce que le pouvoir public n'a pas été en mesure de faire par la planification.

Les soins à domicile sont en pleine expansion. Cela a pour effet la multiplication des intervenants - on le voit [PAGE 635] notamment dans le canton de Genève -, sans coordination et avec des coûts faramineux qui peuvent atteindre plus de 10 000 francs par mois dans certains cas, lorsqu'il n'y a pas de coordination entre les fournisseurs de prestations et que l'on additionne les différentes factures des intervenants. La seule voie possible, face à cette situation, réside dans la régularisation économique par la liberté de contracter qui devrait permettre, premièrement, de contenir les coûts par une meilleure utilisation des infrastructures; deuxièmement, de réduire les surcapacités et, troisièmement, dans une moindre mesure, d'éviter de devoir rembourser des facturations abusives. Surtout, nous avons quand même, avec un article, permis un certain contrôle des cantons et évité des dérapages.

Un mot encore sur le troisième pilier de cette révision, soit le plafonnement des primes. J'avoue être dans mes petits souliers à ce sujet. En effet, je suis absolument convaincue que notre commission a repris là, avec raison, une proposition émise tout au début du traitement de la LAMal.

Le problème réside dans l'estimation des coûts supplémentaires que cela entraînerait pour certains cantons, dont le mien. Le canton de Vaud a estimé ce surcoût à 200 millions de francs. Les représentants du canton de Vaud et de l'Office fédéral des assurances sociales n'arrivent pas à accorder leurs violons sur les chiffres, notamment en raison du fait que le revenu imposable cantonal - qui est pris en compte dans mon canton pour les subsides - n'est pas équivalent au revenu imposable pour l'impôt fédéral direct. En effet, le revenu imposable cantonal est obtenu après plusieurs types de déductions n'entrant pas en compte dans le calcul du revenu imposable pour l'impôt fédéral direct, par exemple la déduction pour contribuables modestes. A l'inverse, le revenu imposable pour l'impôt fédéral direct est obtenu après soustraction des déductions pour enfants, etc.; il y a encore d'autres différences.

De plus, selon le système vaudois des subsides, une partie des ménages subsidiés à faible revenu seraient défavorisés par le projet, alors que les ménages dont le revenu est moyen, voire supérieur, et qui ne sont actuellement pas subsidiés seraient avantagés. Dans l'état actuel des choses, il ne m'est pas possible de contrôler qui a raison dans cette affaire.

Je soutiendrai malgré tout la proposition d'entrée en matière de la commission, mais j'espère que la situation sera clarifiée d'ici aux débats du Conseil national.