Studer Jean · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Je vais essayer de ne pas trop répéter ce qui a déjà été dit avec justesse par les précédents préopinants. Je voudrais simplement vous faire part d'abord de quelques considérations générales d'un membre de la sous-commission et de la commission qui a dû se saisir de ce dossier. La première réflexion qu'on a, après quelques heures passées sur cette question, c'est qu'il faut être modeste. Il faut être modeste face aux idées reçues et face aux certitudes.

C'est d'abord l'histoire qui nous apprend à être modestes, parce que cela fait maintenant plus de cent ans qu'on demande à la Confédération d'édicter une loi sur l'assurance-maladie obligatoire. Il a fallu attendre plus de cent ans pour qu'une telle loi existe. Et j'ai regardé l'histoire de ces propositions. Il y a eu de multiples propositions. Il y a eu de multiples commissions d'experts. Par exemple, dans les années vingt à quarante, il y a eu trois commissions d'experts qui se sont réunies et, dans les années quatre-vingt, il y a eu encore d'autres commissions d'experts. Il y a eu de multiples initiatives et il y a eu des référendums qui conduisaient, souvent malheureusement, à des résultats négatifs, jusqu'à ce qu'on instaure la LAMal, à fin 1994. Alors, quand on voit toutes ces grandes réflexions qui ont été menées pendant une centaine d'années, effectivement, on se rend compte d'abord que le sujet est un sujet permanent de la politique fédérale et qu'il est difficile de croire que c'est maintenant nous qui aurions la science infuse pour résoudre les difficultés de la santé publique et d'une assurance-maladie obligatoire.

Ce qui rend modeste aussi, ce sont les difficultés internationales. Il y a quelques jours, je lisais que la ministre allemande de la santé avait réuni une table ronde parce qu'elle était confrontée dans son pays à des augmentations gigantesques des coûts de la santé. Lundi soir, j'étais chez moi et j'entendais tard le soir M. Kouchner, ministre français, se faire violemment apostropher par des journalistes qui s'inquiétaient de l'augmentation des coûts de la santé. Ainsi, on se rend compte que dans un pays fédéral comme l'Allemagne, comme le nôtre, ou dans un pays centralisé comme la France finalement les problèmes sont les mêmes; les coûts de la santé augmentent et les facteurs des coûts de la santé sont d'ailleurs, de manière assez étonnante, exactement les mêmes. Je prenais l'exemple de M. Kouchner qui, effectivement, se plaignait aussi d'une augmentation de l'ordre de 10 pour cent du prix des médicaments.

La modestie politique qu'on doit avoir ne signifie pas pour autant qu'on doive abandonner notre fonction d'arbitre. Et je crois qu'un tel abandon serait d'autant plus problématique dans un tel dossier. Les intérêts sont nombreux, les intérêts sont très forts et très opposés et l'affrontement de ces intérêts est d'autant plus difficile qu'on invoque toujours l'intérêt du patient ou de l'assuré, alors qu'en réalité ce sont bien des considérations très sectorielles qui sont défendues. Face à l'affrontement de ces intérêts, j'ai eu l'habitude de dire pendant les débats de la sous-commission que plus j'avançais dans ce dossier, plus j'avais le sentiment que le système entier correspondait à une grande machine de Tinguely qui tourne dans tous les sens, avec des éléments qui sont totalement autonomes: on a l'impression que, si on arrête un élément, si on l'empêche de tourner, il y en a un autre qui va commencer à tourner. Et si le mouvement est assez harmonieux, il est difficile de comprendre comment ça se passe.

S'agissant maintenant des différents points qui sont proposés et, plus précisément, d'abord de la question du financement hospitalier: comme tout le monde, j'ai également été interpellé par les autorités de mon canton au sujet de cette question. J'ai lu aussi les récents articles qui ont été écrits par tel ou tel conseiller ou conseillère d'Etat. S'agissant du financement hospitalier, on peut imaginer, comme le faisait tout à l'heure M. Jenny, que le système pourrait être différent et que la Confédération pourrait avoir de nouvelles compétences, mais telle n'est pas aujourd'hui la réalité constitutionnelle. En matière de couverture sanitaire, ce sont les cantons qui ont les principales compétences. Et force est de constater, malgré les quelques divergences sur l'appréciation des chiffres, que ces dernières années les cantons qui nous interpellent se sont désengagés du financement des hôpitaux, et ce désengagement du financement public explique, pour une part, l'augmentation des primes. Si le système de la santé publique est assez compliqué, il y a une chose qui est simple à comprendre, c'est que l'argent de la santé ne tombe pas du ciel. Il vient soit des assurés, soit des contribuables. Ce sont les deux sources possibles, mais l'assuré est aussi contribuable. En fait, tout le problème que l'on rencontre dans notre pays et dans des pays voisins est de dégager le bon équilibre entre ces sources de financement, un équilibre équitable, un équilibre social.

Le désengagement des cantons est d'autant plus regrettable que, parallèlement, tous les cantons ne manifestaient pas un empressement forcené à établir des planifications hospitalières. Parmi les cantons qui se sont plaints figurent certains qui, finalement, ont été plutôt à la traîne, voire même qui n'ont rien fait dans le cadre de la planification hospitalière. Ma conception du fédéralisme et du respect des compétences constitutionnelles m'amène à la conclusion que les cantons doivent garder en principe leurs compétences et que c'est plutôt cette voie principale-là qui doit être privilégiée, mais que des compétences impliquent aussi des responsabilités. Il est un peu difficile d'écouter certains cantons se plaindre qu'on va les charger de coûts supplémentaires en matière d'assurance-maladie, alors que ces mêmes cantons n'ont pas fait les tâches qu'on était en droit d'attendre d'eux pour réduire les coûts de la santé publique.

Ensuite, il y a des arguments qui sont liés, finalement, aux considérations du Tribunal fédéral. C'est vrai que, sur le plan de l'égalité de traitement, on doit constater que tout assuré complémentaire est d'abord un assuré obligatoire et qu'on ne comprendrait pas pourquoi celui qui serait un assuré complémentaire recevrait de la part de son canton moins que l'assuré obligatoire ou même ne recevrait rien. On ne comprendrait pas, parce que si je suis dans une section semi-privée et que j'induis des coûts de base identiques à ceux que j'avais dans une ancienne division commune, je ne recevrai pas cette participation cantonale.

Je voudrais aussi vous rendre attentifs au fait que la commission a été soucieuse de ne pas permettre le bénéfice de cette prestation de base, de ce "Sockelbeitrag", à n'importe quel hôpital. Elle a quand même fixé des cautèles. La première cautèle, c'est qu'on rappelle aux cantons leur obligation de planification, qu'on leur rappelle leur obligation d'établir une liste des hôpitaux qui correspondent à la planification; puis, dans ces hôpitaux qui sont sur la liste, on doit établir encore un mandat de prestation. Donc, contrairement à ce qu'on a pu lire sous la plume de n'importe quel directeur de la santé publique cantonale, ce n'est pas vrai que tous les hôpitaux, quel que soit leur statut, bénéficieront de la prestation de base. Seuls en bénéficieront ceux qui auront été inclus dans la planification, qui seront mis sur la liste et qui recevront un mandat de prestation. Si dans un canton tous les hôpitaux reçoivent la prestation de base, c'est que le canton n'a pas fait son travail et qu'il n'a pas établi sa planification, qu'il n'a pas correctement fait sa liste et qu'il n'a pas établi un mandat de prestation.

Je vous rappelle quand même, ce qui pourrait aussi parfois susciter quelques critiques, que ce sont les gouvernements cantonaux qui font tout cela et ce sont eux, en principe, qui gèrent les hôpitaux publics. Sous cet angle-là, le système proposé me paraît conforme aux exigence du fédéralisme et à l'équilibre qu'il doit y avoir entre les différents assurés.

S'agissant de l'obligation de contracter, face à la gestion d'intérêts divers qu'il y a dans tout système de santé, celui-là est, pour moi, le plus difficile. Il est le plus difficile parce que, refaisant un peu l'histoire de la LAMal, j'ai aussi vu les [PAGE 640] assurances qu'on donnait en 1994 sur le fait que la nouvelle loi garantissait le libre choix du fournisseur de prestations. On avait particulièrement insisté sur ce point, dans le cadre du petit message adressé à l'électeur.

Mais je constate aussi que cette question revient tout le temps sur le tapis. Lorsqu'une question revient tout le temps sur le tapis, à un moment donné, il faut en débattre. Il y avait déjà une motion 00.3003 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national qui demandait qu'on le fasse. Le Conseil fédéral s'est exprimé à ce sujet. Eh bien, maintenant, je crois que c'est au Parlement d'aborder aussi la question. La commission le fait en montrant bien aussi la sensibilité qu'elle a eue face aux différentes critiques soulevées face à la levée de cette obligation de contracter. Pour tenir compte de ces critiques, elle a fixé quatre cautèles:

1. La première cautèle, c'est celle de l'économicité, sur laquelle on aura à revenir.

2. La deuxième, c'est celle de la nouvelle compétence qu'on reconnaît encore aux cantons d'établir les besoins en milieu ambulatoire. Les cantons doivent tenir compte non seulement des besoins spécifiques à chaque particularité de la profession médicale ou des fournisseurs de prestations, mais aussi de leur répartition géographique. On demande donc aux cantons une sorte de planification du secteur ambulatoire, et les médecins et les fournisseurs de prestations qui seront intégrés dans cette planification se verront garantir le droit de contracter avec les assurances-maladie.

3. La commission fixe encore une autre limite: elle est d'avis qu'il y a certaines situations individuelles dans lesquelles il ne serait pas heureux de pouvoir soudain supprimer la relation entre le patient et le fournisseur de prestations, parce que ce dernier ne bénéficierait plus de la couverture d'assurance. Il y a là une exception qui est prévue par la commission.

4. Il y a les droits de recours qui sont prévus pour les assureurs, mais aussi pour les fournisseurs de prestations, afin de préserver la concurrence à l'intérieur. Il a été dit précédemment qu'on pouvait exiger des conventions de monopole. C'est justement pour éviter ces conventions de monopole que la commission vous propose d'instaurer des droits de recours d'un fournisseur de prestations exclu ou d'un assureur-maladie qui serait exclu.

A titre personnel, je ne suis pas certain qu'il ne faille pas encore conduire d'autres développements sur cette réflexion. Lors des discussions que j'ai eues autour de moi ces derniers jours, j'ai ressenti que les gens pouvaient comprendre qu'on ne devait pas forcément reconnaître aux patients la liberté d'aller consulter six cardiologues différents ou sept dermatologues différents. Par contre, il est vrai qu'il y a un fort attachement au médecin généraliste. Mme Langenberger nous a cité les proportions. Il y a là peut-être encore une réflexion à mener.

Les 8 pour cent ne correspondent pas à une nouveauté, mais simplement à la formalisation des garanties qui avaient été données aux citoyens et aux citoyennes pour qu'ils acceptent la LAMal. En 1994, on avait déjà écrit qu'en général les primes ne dépasseraient pas 8 pour cent du revenu d'un ménage. Mais on constate aujourd'hui qu'il faut faire le pas d'inscrire cet objectif dans la loi.

En conclusion, je vous invite à suivre les propositions de la commission en rappelant que, dans un pays où le niveau de vie est élevé, il est inévitable que le coût de la santé soit élevé; il y a une certaine corrélation. A mes yeux, le projet présenté a surtout le mérite de mieux équilibrer les deux sources de financement entre les assurés et les contribuables. C'est ce qui m'amène à le soutenir.