Cavalli Franco · Nationalrat · 1999-12-08

Wortprotokoll

Votre commission a examiné les deux initiatives populaires en auditionnant également les initiants.

Je commencerai par l'initiative populaire "pour des coûts hospitaliers moins élevés", qui vise à limiter le régime obligatoire de l'assurance-maladie à la seule couverture de l'hospitalisation, à limiter la contribution aux hôpitaux à 250 francs par jour, sans distinguer entre les différents types d'établissement. Ce sont les deux points fondamentaux de cette initiative. Les autres sont moins importants parce qu'ils sont secondaires.

Le Conseil fédéral critique cette initiative, et la critique a été acceptée par la commission, surtout pour trois raisons:

1. En limitant la couverture de l'assurance seulement au secteur hospitalier, cette initiative risquerait grandement d'allonger la période de séjour des patients dans les hôpitaux. A ce moment-là en effet, n'ayant pas une couverture pour la partie ambulatoire, tous les patients auraient intérêt à rester à l'hôpital, car cela leur coûterait beaucoup moins.

2. La commission pense aussi que, actuellement et surtout dans les années à venir, nous sommes confrontés à un transfert continu, dû au progrès de la technologie médicale, du secteur hospitalier au secteur ambulatoire: toujours plus de maladies sont traitées de façon ambulatoire, et pendant une très longue période. Aujourd'hui, en médecine, nous sommes moins confrontés à des maladies aiguës qu'à des maladies chroniques - pensons au diabète, aux rhumatismes, à l'hypertension artérielle. Alors, obliger ces patients, qui vont devenir de plus en plus nombreux et qui seront traités pour une période toujours plus longue, à ne pas avoir une couverture pour leur maladie est une chose absolument inacceptable du point de vue social, parce que cela créerait une masse de pauvres et de gens qui ne pourraient plus se faire traiter, comme c'est le cas aujourd'hui aux Etats-Unis.

3. Cette initiative populaire introduirait un double type d'assurance dans l'assurance de base: une assurance basée sur la LAMal et une autre qui ne serait plus basée sur la LAMal. Cela créerait une sélection des patients, et carrément une médecine à deux vitesses, déjà du point de vue de l'assurance.

Il faut dire que pendant l'audition des initiants, nous avons clairement eu l'impression qu'ils n'avaient pas des idées très claires sur le fonctionnement de notre système de santé, et que leur initiative - pour être gentil - était un peu une histoire improvisée.

Pour toutes ces raisons, la commission, à l'unanimité, vous invite à recommander au peuple et aux cantons de rejeter [PAGE 2434] l'initiative populaire "pour des coûts hospitaliers moins élevés".

Plus compliqué est le problème posé par la deuxième initiative, l'initiative populaire "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier". Cette initiative est un peu le résultat des difficultés que nous tous avons eues dans la réalisation de la mise en oeuvre de la nouvelle LAMal. Il est clair que c'est une loi compliquée, tout comme le système sanitaire, et il est tout à fait naturel que nous tous ayons des difficultés dans la mise en oeuvre de cette loi. Il est aussi clair que l'idée de base de cette initiative populaire, c'est-à-dire la possibilité de donner à chaque personne vivant en Suisse la possibilité de choisir librement le médecin et l'établissement hospitalier, est une idée tout à fait acceptable, très bonne, et je pense que tout le monde est d'accord sur le principe.

La réalisation maintenant, hic et nunc, de ce postulat créerait des problèmes énormes, insolubles, à notre système de santé. Par exemple, l'acceptation de cette initiative rendrait caduque l'obligation de planification imposée aux cantons. Du même coup, l'un des instruments, voire même l'instrument principal de maîtrise des coûts contenu dans la LAMal, disparaîtrait.

De plus, il est vrai que les cantons ont eu de grandes difficultés à accepter le principe de la loi pour ce qui est du financement dans les différents types d'établissements hospitaliers. Lorsque la LAMal a été introduite, on a constaté clairement des incertitudes quant à la prise en charge des coûts par l'assurance-maladie obligatoire. Dans un arrêt rendu fin 1997, le Tribunal fédéral des assurances a néanmoins conclu que, dans le cadre de l'assurance de base, l'obligation de contribution, par les cantons de résidence et par l'assureur, aux frais occasionnés par une hospitalisation hors canton due à des raisons médicales est maintenue, quelle que soit la division de l'hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics dans laquelle est effectué le séjour. Le Tribunal fédéral des assurances a tranché sur une question qui n'était pas claire et qui, dans un sens, allait contre l'interprétation qu'en avait donnée les cantons. Mais l'initiative va plus loin; elle veut un financement non seulement dans ces cas-là, mais indépendamment du type d'établissement, c'est-à-dire aussi pour les établissements privés qui ne sont pas subventionnés et qui ne figurent pas sur la liste prévue par les cantons. Cela signifierait clairement que si l'initiative était acceptée, il y aurait transfert de charges financières des assurances complémentaires à l'assurance de base. En général, l'application dès maintenant de ce principe signifierait une explosion évidente des coûts et une augmentation notable, difficile à chiffrer, mais sûrement très élevée, des primes des caisses-maladie.

Alors, je dirai que même si cette initiative est très sympathique, il faut faire très attention. Je vous le dis aussi comme quelqu'un à qui cette initiative rendrait la vie beaucoup plus facile. Personnellement, j'aurais tout intérêt à ce qu'on accepte cette initiative. Très souvent, j'ai affaire à des médecins cantonaux, parce que des gens veulent venir se faire soigner dans mon institut. Si cette initiative était acceptée, je n'aurais plus ce problème-là, tout le monde pourrait venir. Cela signifierait justement un problème de moins pour moi, mais un grand problème de plus pour la communauté. Et ça, je pense que c'est le problème important. Moi, je crois que nous ne pourrons, à moyenne échéance, garantir à toute personne en Suisse le libre choix que si nous créons d'autres conditions-cadres pouvant empêcher l'explosion des coûts.

Le Conseil national a transmis, l'année passée, la motion Gysin Remo 96.3494 demandant une planification nationale de la médecine de pointe. Si nous réalisons cette motion que nous avons acceptée, si nous avons une situation dans laquelle il y a un contrôle de qualité strict, si nous avons une définition plus claire et définitive du mode de financement des établissements hospitaliers - ce sont les trois conditions fondamentales, il y en a d'autres moins importantes -, alors, à ce moment-là, on pourra réaliser cette motion sans risquer d'avoir à coup sûr une augmentation terrible des coûts de la santé.

Mais tant que nous n'avons pas ces conditions-cadres, c'est impossible. C'est pour cela que la commission vous invite, par 17 voix contre 1, à suivre le Conseil fédéral et à rejeter l'initiative populaire.

Brièvement encore un mot sur la proposition Zäch que nous venons de recevoir: nous n'avons pas pu en discuter en commission, mais nous avons discuté du principe d'un contre-projet indirect. La commission a été opposée au principe d'un contre-projet préparé par elle, pour différentes raisons:

1. Si vous lisez attentivement la proposition Zäch, vous voyez que cela demanderait un travail énorme à la commission et qu'il lui faudrait des années pour réussir à préparer un contre-projet incluant toutes les demandes présentées dans la proposition.

2. Là, je suis sûr que la présidente de la Confédération va nous donner des précisions très importantes. Vous savez que le Conseil fédéral est en train de régler, dans la deuxième étape de la révision de la LAMal, beaucoup de ces problèmes: comme nous sommes à quelques mois de la promulgation de la part du Conseil fédéral d'un projet qui devrait en résoudre une bonne partie, il serait faux de lui enlever le problème des mains et de dire à la commission de recommencer tout depuis le début, de faire ce travail et de ne pas laisser le Conseil fédéral faire le travail qu'il doit faire. A la fin, on perdrait seulement du temps et, politiquement et du point de vue de la politique des institutions, ce serait complètement faux.