Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2001-10-04

Wortprotokoll

D'abord une réponse claire à la question soulevée par Mme Berger en ce qui concerne le sort des dentistes: les dentistes sont des médecins. L'interprétation que l'on doit donner de l'article 35 alinéa 1er, c'est que lorsque les dentistes pratiquent à la charge de l'assurance-maladie, ils sont considérés comme fournisseurs de soins. Il n'y a donc pas besoin de les ajouter à la liste des fournisseurs de prestations. Moi-même, je signe je ne sais plus combien de centaines - parfois j'ai l'impression que c'est un peu beaucoup! - de diplômes des professions médicales reconnues; je signe exactement de la même façon les diplômes des médecins-dentistes et ceux des médecins "tout court", si vous me permettez l'expression. Donc il ne faut pas mentionner les médecins-dentistes à l'article 35.

Le problème que vous avez soulevé est lié à l'article 31, c'est-à-dire à une restriction des soins dentaires remboursés par l'assurance-maladie. Il est clair que lorsque l'on dit que "l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de mastication, ou b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles", cette liste est exclusive et elle doit être définie. Il faut chaque fois savoir si c'est pour les prestations mentionnées aux lettres a, b ou c que le médecin-dentiste est appelé à intervenir. Vous m'avez tout à l'heure posé des questions de prescription par des dentistes, par exemple d'antibiotiques en cas d'abcès. Alors la question se pose: est-ce que finalement la prescription de cet antibiotique est nécessaire pour une des trois raisons - a, b ou c - qui sont énumérées ici, ou pour une autre raison?

Excusez-moi, je vois que je m'allonge sur le sujet, mais c'est uniquement pour rappeler le caractère extrêmement sensible de la question du remboursement des soins dentaires. Sur le plan politique, je lui attribue une grande responsabilité dans l'échec des projets des années soixante et quatre-vingt relatifs à la réforme du système des assurances sociales où on a plus parlé de brosses à dents que de justice sociale. Donc, nous avons là un point extrêmement sensible. C'est la raison pour laquelle, dans cette révision, on a été extrêmement restrictif en matière de soins dentaires.

La question, en cas de problème dentaire, est de savoir si la prestation correspond aux lettres a, b ou c? Alors, il faut poser la question d'abord à l'assurance-maladie, et s'il y a un doute, je pense que la Commission fédérale des prestations doit traiter ce genre de questions: cette prestation-là correspond-elle à une prestation obligatoire de l'assurance de base?

[PAGE 655] Mentionner expressément les médecins-dentistes ne change rien à l'affaire, ils sont déjà inclus à l'article 35 sous le vocable de "médecins". J'espère que ma réponse est absolument claire dans ce domaine, et définitive. Cela ajouterait plutôt de la confusion d'ajouter cette précision à l'article 35 et ne réglerait strictement rien par rapport à la fourniture de prestations par les dentistes qui est reconnue dans le cadre de l'assurance de base.

Permettez-moi d'ajouter que l'exclusion quasi totale des soins dentaires est un des grands pans de la fourniture de soins que la LAMal ne prend pas en compte, alors que dans beaucoup de systèmes de santé et d'assurances sociales des pays qui nous entourent, ces soins sont inclus. Quand on parle d'un catalogue des prestations qui serait excédentaire en Suisse, j'aimerais rappeler que nous avons, soit par la loi - c'est le dentiste -, soit par la difficulté de mettre en place l'ordonnance - c'est le cas des psychothérapies -, des pans entiers de la fourniture de soins qui sont quasiment exclus du domaine de l'assurance-maladie sociale, alors que dans la plupart des pays européens, ils sont inclus. La fourniture de ces prestations est comprise dans les 40 milliards de francs que représentent les coûts de la santé en Suisse, et pas dans les 14 ou 15 milliards de francs pris en charge par l'assurance de base.

En ce qui concerne les questions que vous avez posées, j'aimerais bien que Mme Beerli, présidente de la commission, écoute les réponses qu'il m'appartient quand même de tenter de donner, pour pouvoir les corriger, les compléter, les commenter.

Les contrats en question doivent-ils être conclus individuellement entre une caisse-maladie et un fournisseur de prestations ou peuvent-ils l'être collectivement? Le contrat purement individuel est possible. Je crois qu'il est même, dans l'esprit des caisses-maladie, l'instrument qui devrait leur permettre de sélectionner les médecins. J'ajouterai que, en ce qui me concerne, si ce système devait se mettre en place, j'espère qu'il y aura beaucoup de groupes de médecins, de HMO, etc., qui entreront en relation avec une caisse-maladie sous la forme d'un contrat collectif. Donc, du côté des médecins, je pense que la logique du système est plutôt qu'ils contractent avec des caisses-maladie, individuellement ou dans le cadre de groupes thérapeutiques. Cela ne peut pas être l'association des médecins d'un canton, ce ne serait pas dans la logique du système. Cela poserait d'ailleurs des problèmes, parce que cette dernière est une association, dont la qualité de membre s'acquiert, j'imagine, par le versement d'une très modeste cotisation ou peut-être n'est-elle pas très modeste, je ne le sais pas, mais il y aurait là en tout cas une contradiction de devoir être membre d'une association pour conclure des contrats, sans que les non-membres bénéficient de droits correspondants. Je verrais là un certain nombre de problèmes sous l'angle du droit cartellaire.

Votre question était plutôt de savoir quels seraient les partenaires du côté des caisses-maladie. Je dois dire que tout est ouvert, avec cet article 35. Si les caisses-maladie d'un canton, par exemple, s'entendaient toutes pour exclure, dans un contrat collectif, les mêmes médecins, nous serions dans une situation où un certain nombre de médecins n'auraient plus la possibilité de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie sociale sur le territoire de ce canton. Je crois que ce n'est pas l'intention des caisses-maladie. Celles-ci nous disent: "La liberté du choix du médecin est garantie parce qu'il suffit de changer de caisse-maladie." L'article 7a précise que les caisses-maladie doivent informer leurs assurés sur les fournisseurs de prestations admis à pratiquer pour leur compte. C'est la logique de cette proposition.

Je dirai que le texte de loi que nous avons sous les yeux ne tranche pas la question que vous avez posée. On pourrait aussi imaginer que l'ensemble des caisses-maladie passe des contrats avec les mêmes médecins, soit parce qu'elles le font ensemble - mais c'est contraire à leur intention qui est de faire jouer la concurrence -, soit parce que, par hasard, les différents contrats individuels touchent les mêmes médecins. Si c'est un médecin dont les contraventions à la loi sont très graves, c'est-à-dire s'il s'agit non seulement d'un mouton noir mais d'un mouton noirissime, cela ne pose pas de grand problème. Mais s'il s'agit de quelqu'un qui est choisi négativement et qui est donc exclu de la pratique à la charge de l'assurance-maladie sociale, cela pose problème. Pour les autres, la seule garantie que nous avons, si je ne me trompe pas, Madame Beerli, c'est que le canton pourrait dire: "En excluant cette personne de la pratique à la charge de l'assurance-maladie sociale, vous n'atteignez pas le niveau d'offre médicale dont nous avons besoin."