Berset Alain · Bundesrat · 2015-05-04

Wortprotokoll

Il est question dans cet article de limiter les avantages matériels de manière à éviter ou à limiter l'influence qui peut être exercée sur les professionnels qui prescrivent, remettent ou administrent des médicaments. Le Conseil fédéral a souhaité que l'on puisse éviter autant que possible cette influence parce qu'elle est indésirable dans le système de santé.

Concernant l'article 57a alinéa 1, la majorité et la minorité de la commission s'opposent sur le fait de savoir si ce sont uniquement les médicaments soumis à ordonnance qui doivent être concernés ou alors s'il s'agit de l'ensemble des produits thérapeutiques. De l'avis du Conseil fédéral, et selon ce que propose la minorité, ce sont uniquement les médicaments soumis à ordonnance qui doivent être concernés, parce que nous partons de l'idée que ce n'est simplement pas applicable ou difficilement applicable à l'ensemble des dispositifs médicaux. Celui-ci est un marché qui est souvent très opaque, on n'en connaît pas vraiment le nombre de produits, on ne connaît pas toujours leur nature, ni le chiffre d'affaires qu'ils génèrent puisqu'ils ne font pas l'objet d'une autorisation officielle de mise sur le marché, contrairement aux médicaments. Ils constituent une gamme de produits extrêmement diversifiée, qui va du sparadrap au scanner, en passant par la prothèse articulaire. Contrairement aux médicaments, il n'existe pas de prix officiels pour la plupart des dispositifs médicaux, les marchés étant parfois extrêmement petits et, dans de nombreux cas, il est par conséquent extrêmement difficile de dire si un rabais a été octroyé ou non.

Nous partons donc de l'idée qu'il est extrêmement difficile d'appliquer cette disposition à tous les produits thérapeutiques et c'est la raison pour laquelle nous vous invitons ici à [PAGE 623] suivre la proposition de la minorité Cassis à l'article 57a alinéa 1.

Il sera toujours possible, si la réalité devait évoluer, de se poser de nouveau cette question. Mais la situation actuelle en matière de transparence, notamment pour les dispositifs médicaux, ne nous permet pas de vous inviter à aller dans ce sens.

Il n'y a pas de proposition de minorité à l'alinéa 2 lettres a, b et c, mais j'aimerais tout de même faire quelques commentaires. A l'alinéa 2 lettre a, j'aimerais souligner que la formulation de votre commission est beaucoup plus ouverte que ce que propose le Conseil des Etats. Il est question, à nouveau, d'une formulation imprécise, à savoir d'"avantages de faible importance, qui sont conformes aux usages sociaux", alors que le Conseil des Etats demande "un rapport avec la pratique de la médecine ou de la pharmacie". Dans la formulation souhaitée par votre commission, ce lien ne serait plus une obligation. Aujourd'hui, en pratique, les avantages de valeur modeste - jusqu'à 300 francs par personne et par année - sont autorisés, pour autant qu'ils soient en lien avec la pratique. Cela signifie concrètement qu'il est permis d'offrir un stéthoscope ou un ouvrage en lien avec la médecine, mais qu'il n'est pas permis d'inviter à un barbecue, à un concert ou à une journée de ski. La formulation de votre commission assouplit les critères, ce que ne souhaite pas le Conseil fédéral. Il n'y a pas de proposition de minorité ici et je ne demanderai pas de vote non plus, mais la version divergente du Conseil des Etats permettra la poursuite de la discussion.

A l'alinéa 2 lettre b, le Conseil fédéral et le Conseil des Etats ont proposé que les dons destinés à la recherche, à la formation postgrade ou à la formation continue soient admissibles, pour autant qu'ils remplissent certains critères. Les discussions qui ont eu lieu en commission ont montré qu'il était nécessaire de définir de tels critères et qu'il devait être possible de les édicter sur la base de l'article 57a alinéa 3. Le Conseil fédéral fera usage de cette possibilité de définir des critères dans le cadre des ordonnances d'exécution.

J'en viens maintenant à la pièce de résistance de l'article 57a, à savoir la lettre d de l'alinéa 2, où deux approches se dégagent des différentes propositions qui ont été émises.

Une première approche autorise uniquement les rabais ou ristournes dans le contexte d'une prestation remboursée par l'assurance obligatoire des soins. Les propositions de la majorité et des minorités I (Gilli) et II (Cassis) se fondent sur cette approche, avec l'obligation de répercuter les avantages qui sont prévus à l'article 56 alinéa 3. Cette obligation est cependant relativisée de différentes manières.

Pour la majorité, les avantages accordés doivent être répercutés pour l'essentiel sur les tiers payeurs; pour la minorité I, ces rabais doivent être répercutés tout ou partie sur les tiers payeurs, ou, dans le cadre d'un accord avec les partenaires tarifaires, être utilisés pour améliorer la qualité du traitement; la minorité II demande uniquement que ce soit réglé par contrat.

Dans l'article 57a alinéa 2 lettre d, mais aussi dans l'article dans son ensemble, ce qui est essentiel, c'est la clarté; la formulation doit être aussi claire que possible. Que veut-on dire exactement par la formulation "pour l'essentiel"? 55 pour cent, 80 pour cent? Quel est le critère qui permet de différencier? Quand on dit, comme le souhaite la minorité I, qu'il faut répercuter tout ou partie des rabais ou ristournes, que signifie "tout ou partie"? On conçoit bien que "tout" signifie 100 pour cent, mais que signifie "partie"? A partir de quelques pour cent, mais à partir de combien de pour cent? Comment appliquer cela concrètement?

Au sein de la commission, la volonté de régler cette question de la meilleure manière possible, de manière aussi précise que possible était claire. Cependant, force est de constater que nous n'avons pas encore trouvé la formulation qui permette d'éviter le flou, d'éviter l'insécurité aussi, pour les personnes et les groupes concernés.

L'approche de la minorité III (de Courten) ne prévoit aucun rapport direct avec l'assurance obligatoire des soins. Selon cette proposition, les rabais sont autorisés "pour autant qu'ils soient répercutés en totalité sur les tiers payeurs". Les débats menés jusqu'ici permettent de douter que cette proposition sera susceptible de réunir une majorité; mais si une majorité venait à se dessiner, on en prendra connaissance. On craignait aussi que cette répercussion ne limite l'incitation des prestataires de soins à négocier les rabais. On peut peut-être relativiser ce risque, mais il existe: si on ne peut plus profiter d'un rabais, pourquoi encore le négocier? C'est une question qui pourrait se poser.

Je terminerai en vous rappelant la position du Conseil fédéral dans cette affaire. Je vous propose de suivre, à l'alinéa 1, la minorité Cassis; à l'alinéa 2 lettres a, b et c, il n'y a pas de proposition de minorité, je ne demande pas de vote; à la lettre d je défendrai une position qui n'est pas encore apparue très clairement dans vos débats, mais qui vient compliquer encore la procédure de vote - Monsieur le président, je vous prie de bien vouloir m'en excuser -, et je vous prierai de soutenir la version du Conseil des Etats.