Berset Alain · Bundesrat · 2014-03-05

Wortprotokoll

Je dois vous dire que j'ai rarement entendu aussi souvent qu'aujourd'hui que notre système de santé était le meilleur au monde. On peut s'en réjouir, mais je pense qu'une certaine prudence ainsi qu'un peu de modestie ne peuvent pas faire de mal non plus. En tout cas, comme chef de département, il est toujours bon de faire attention avant de prétendre que le domaine dont on s'occupe est le meilleur au monde.

Cela dit, c'est vrai, nous pouvons compter sur un très bon système de santé. Nous pouvons compter sur un système de santé qui nous donne la garantie qu'en cas de besoin, nous pourrons être traités dans de bonnes conditions. Ceci est évidemment apprécié, c'est important pour la cohésion de notre pays, et c'est quelque chose à quoi nous devons veiller à l'avenir.

L'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie", dont vous débattez aujourd'hui, prévoit un changement de cap dans l'assurance obligatoire des soins. Son but est que l'assurance-maladie sociale soit mise en oeuvre par une institution nationale unique de droit public. Les organes de la caisse publique seraient des représentants de la Confédération, des cantons, des fournisseurs de prestations et des assurés. Il pourrait y avoir des agences cantonales ou intercantonales qui seraient chargées de fixer et d'encaisser les primes et de payer les prestations. L'initiative populaire dont vous débattez aujourd'hui propose dans le fond de remplacer par une caisse publique l'assurance obligatoire des soins telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui par les 61 assureurs-maladie.

Le Conseil fédéral estime que ce changement de cap ne s'impose pas. Il considère qu'un système composé, comme aujourd'hui, d'une pluralité d'assureurs présente des avantages.

Premièrement, les assurés disposent grâce à cette pluralité dune grande liberté dans le choix de leur assureur. Ils peuvent en changer s'ils le souhaitent. L'importance du libre choix en matière de fournisseurs de prestations, mais également en matière d'assureurs, a d'ailleurs été confirmée à plusieurs reprises par le peuple lors de différentes votations. [PAGE 104]

Deuxièmement, le système que nous avons aujourd'hui comporte des éléments de concurrence qui doivent inciter les assureurs à prendre des mesures d'amélioration des offres d'assurance, par exemple proposer des modèles particuliers, proposer aussi de renforcer la qualité des prestations, mais également une concurrence pour la maîtrise des coûts, notamment en ce qui concerne le contrôle des factures des fournisseurs de prestations. Pour que cela marche, il faut que la concurrence s'applique là où elle a été souhaitée par le législateur en 1996, à savoir sur la qualité des prestations et sur l'innovation. Elle ne doit pas s'exprimer sur la sélection des risques. C'est la raison pour laquelle vous avez déjà décidé de différentes mesures qui améliorent la situation dans ce domaine. De l'avis du Conseil fédéral, d'autres mesures doivent encore être débattues et élaborées.

Enfin, troisième élément, le Conseil fédéral pense que la diversité des intérêts économiques et politiques des différents organes qui dirigeraient la caisse publique, telle qu'elle est proposée par l'initiative, pourrait conduire à créer des conflits d'intérêts et à perdre de vue les efforts à fournir en vue de maîtriser les coûts.

Le Conseil fédéral est d'avis qu'il faut maintenir un régime de concurrence régulée entre plusieurs assureurs. Mais il est clair aussi - je le dis et je le répète car c'est central - que cette concurrence doit pouvoir s'exercer là où le législateur le voulait à l'origine, c'est-à-dire sur la qualité des offres d'assurance, sur les prestations, et sur le contrôle des coûts et non pas sur la sélection des risques. On peut considérer aujourd'hui que ce n'est de loin pas toujours le cas. A cet égard, le Conseil fédéral a plusieurs projets, qui visent à renforcer la confiance en notre système actuel d'assurance-maladie et à améliorer sa crédibilité.

Vous connaissez ces projets, ils font débat ici. Il faudra aussi que nous puissions améliorer la situation là où c'est nécessaire, si nous voulons maintenir le système tel qu'il existe aujourd'hui. Il s'agit d'une part de renforcer la surveillance de l'assurance-maladie sociale. C'est un élément important, nous avons eu l'occasion d'aborder cette question ce matin et nous aurons l'occasion de l'aborder encore prochainement. Nous pensons qu'il faut faire un pas aujourd'hui, de manière à garantir une surveillance aussi efficace que possible au système d'assurance-maladie. C'est pour cela que je m'attends aussi à ce que, après la discussion de ce jour, il soit possible de débattre sur le fond de l'amélioration de la surveillance de l'assurance-maladie sociale et de trouver une solution qui nous permette d'améliorer réellement cette surveillance.

Point suivant, le Conseil fédéral considère que la sélection des risques doit être encore plus limitée. C'est aussi une question qui touche à la concurrence. La concurrence doit s'exercer dans le domaine dans lequel elle a été prévue et pas ailleurs. Le Conseil fédéral a proposé d'atteindre cet objectif d'une part par l'amélioration de la compensation des risques - que vous avez déjà adoptée -, et d'autre part par une séparation plus claire entre l'assurance obligatoire des soins et les assurances complémentaires en limitant les échanges d'informations entre ces deux branches d'assurance.

Vous avez lu que le Conseil fédéral vous propose de recommander au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie" et que le Conseil fédéral a également proposé, à l'issue de la consultation réalisée au début 2013, de ne pas opposer de contre-projet à l'initiative populaire. Le Conseil fédéral a ainsi répondu au voeu d'une forte majorité des milieux consultés. Il a également souhaité respecter la volonté du Parlement qui a accepté en 2013 cinq motions qui chargeaient le Conseil fédéral d'organiser rapidement la votation sur l'initiative. Je vous rappelle à ce sujet que le Conseil fédéral doit pouvoir agir librement dans le cadre de ses compétences, qu'ensuite le Parlement doit pouvoir lui aussi agir dans le cadre des siennes, mais que, évidemment, lorsque le Parlement envoie un signal, celui-ci peut aussi être compris.

Le Conseil des Etats a déjà traité le projet relatif à l'initiative populaire, de même que votre commission, dont la majorité propose de recommander le rejet de l'initiative. Tout semble démontrer que l'on peut s'attendre à une votation durant l'année en cours. Je souligne que le nombre important de chantiers ouverts actuellement, qu'il faudrait achever pour créer de la clarté dans ce domaine, ne facilite pas les choses.

J'aimerais revenir sur quelques remarques formulées au cours du débat. Le Conseil fédéral a été cité. Selon certains, il aurait déclaré que l'initiative populaire n'avait pas d'influence directe sur les coûts de la santé en tant que tels. C'est vrai. L'initiative populaire a pour sujet l'organisation des assureurs-maladie, mais elle n'aborde pas ce qui constitue l'essentiel des 26 milliards de francs dépensés chaque année pour l'assurance obligatoire des soins, à savoir les prestations de santé.

Je crois que vous avez touché à un point essentiel en disant aujourd'hui que notre système de santé était excellent, mais cher. Oui, il coûte cher, et il faut dire aussi qu'il va le rester. Il y a des raisons à cela: notre espérance de vie augmente - ce qui est réjouissant en soi, évidemment -, mais ce qui accroît également le besoin en prestations de santé; nous voulons toutes et tous pouvoir profiter des innovations médicales et d'un système de santé qui soit à la pointe dans le pays. Personne ne serait vraiment d'accord d'être traité aujourd'hui avec la médecine des années 1940 ou du siècle passé, ce qui serait pourtant beaucoup moins cher.

C'est vrai que si nous voulons maîtriser ces coûts, il faut agir, comme vous avez été nombreux à le souligner. Vous avez également été nombreux à dire ici que l'un des problèmes était l'augmentation des coûts et des quantités. Après le débat d'aujourd'hui, je ne peux que souhaiter pouvoir compter sur votre soutien à l'avenir chaque fois qu'il s'agira de maîtriser les coûts et les dépenses de l'assurance-maladie.

J'aimerais vous rappeler ici les principaux éléments générateurs de coûts.

Ce sont d'abord les prestations évidemment. Plus de 20 pour cent des coûts de l'assurance obligatoire des soins sont liés au prix des médicaments. Le Conseil fédéral a agi l'année dernière pour diminuer leur prix: 240 millions de francs en 2013, 480 millions de francs en 2014, 720 millions de francs en 2015. J'aimerais vous rappeler que c'est ici, devant le Conseil national, qu'il y a eu des motions qui tentaient de bloquer cette évolution. Je veux bien vous entendre dire qu'il faut contrôler et diminuer les coûts, mais j'espère aussi à l'avenir pouvoir bénéficier de votre soutien lorsque le Conseil fédéral prendra des décisions fortes pour aller dans cette direction.

Il y a un deuxième élément, essentiel, qui nous a occupés en 2013 et qui ne représente pas, comme les médicaments, environ 22 pour cent des coûts, mais 38 pour cent des coûts: le domaine ambulatoire du système de santé. Il s'agit non seulement des médecins en cabinet mais également du domaine ambulatoire hospitalier. Dans ce domaine-là, le Conseil fédéral vous a également proposé de donner aux cantons la possibilité de mettre en place une régulation là où cela est nécessaire. Vous avez accepté la prolongation pour trois ans de cette possibilité. Nous sommes maintenant à la recherche d'une solution plus durable et je souhaite pouvoir véritablement compter - après le débat de ce jour - sur votre soutien pour mettre en place une véritable régulation et un véritable contrôle des coûts, là où c'est efficace. C'est ensemble que nous pourrons le faire et je souhaite vraiment que nous puissions aller dans cette direction.

Ainsi, en espérant pouvoir compter sur votre soutien pour l'amélioration de la surveillance; en espérant pouvoir compter sur votre soutien pour une compensation des risques, qui soit vraiment efficace; en espérant pouvoir compter sur votre soutien pour un débat sur une séparation plus claire entre assurance de base et assurances complémentaires; en espérant pouvoir compter sur votre soutien lorsqu'il sera question d'agir là où véritablement nous pouvons contrôler l'évolution des coûts; avec ce soutien qu'il souhaite et qu'il [PAGE 105] espère, le Conseil fédéral vous invite, avec les arguments que j'ai développés précédemment, à recommander le rejet de cette initiative populaire.