Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2001-11-29

Wortprotokoll

Cette discussion l'a montré: votre commission n'a pas manqué de courage ni de volonté d'aborder et d'empoigner les problèmes. Le Conseil fédéral était parti de l'idée qu'il fallait régler les problèmes les uns après les autres, après une maturation aussi aboutie que possible. En concentrant cette réforme sur le financement hospitalier, votre commission a souhaité agir également sur deux points essentiels: d'une part, celui des coûts, avec peut-être aussi un sain scepticisme, voire de la prudence, quant aux effets directs et quant à la question de l'équité économique de cette loi et, d'autre part, celui d'un allègement des charges pour les revenus moyens et en particulier pour les familles. Votre commission s'est efforcée de le faire le plus sérieusement possible et avec un grand engagement. J'aimerais la remercier.

Nous n'avons pas à discuter aujourd'hui d'autre chose que de l'aménagement d'une décision que vous avez déjà prise et qui est la suppression de l'obligation de contracter. Le Conseil fédéral considère que cette solution n'est pas capable de rallier une majorité et de se mettre en place avec suffisamment de garanties et de transparence pour jouer le rôle que votre commission en attend. Il est donc inutile de reprendre ici la question de fond.

Il faut considérer toutes les réformes à entreprendre, les unes après les autres, comme des réformes urgentes, qui doivent nous aider à mieux gérer ce système complexe et, en particulier, à tenir compte de l'augmentation des coûts, afin de trouver les bons mécanismes pour y remédier. A cet égard, la réforme du financement hospitalier est urgente, le soulagement des familles à revenu moyen est nécessaire et également urgent, quand on pense à l'importance de l'augmentation des primes pour l'année prochaine. A proposer des solutions qui ne sont peut-être pas encore suffisamment convaincantes dans tous les détails, on prend le risque qu'elles aillent finalement à l'encontre des réformes urgentes et mûres, au profit de réformes qui cernent certainement un point du problème du fonctionnement de la LAMal, mais qui n'ont peut-être pas encore atteint directement leur cible.

Quand je dis que les choses sont urgentes et que j'évoque en particulier l'augmentation massive des primes pour l'année prochaine, j'aimerais préciser que je ne cautionne pas les chiffres que M. Brändli a tout à l'heure lancés dans le débat. Lorsque je vois qu'il y a un parallélisme entre l'augmentation des primes de cette année et l'augmentation des coûts selon les dernières évaluations et le fait que, dans cette augmentation massive pour 2002, nous intégrons justement des erreurs d'estimation qui ont été faites en 1999 et en 2000, mais qui avaient déjà été prises en compte pour l'année 2001, je dois dire encore une fois que ces estimations me paraissent alarmistes. Il faudra attendre pour savoir si elles sont vraies. Peut-être M. Brändli a-t-il pris en compte l'évolution générale des coûts de la santé lorsqu'il a annoncé une augmentation de plusieurs millions par mois, et non pas celle des coûts de l'assurance-maladie de base.

Mais les batailles de chiffres sont tellement difficiles à mener lorsqu'il s'agit de prévisions que je préférerais qu'elles ne soient pas conduites ici, sans avoir sous les yeux tous les éléments de ces appréciations. Je ne confirme donc pas ni ne cautionne les chiffres annoncés par M. Brändli, je les mets en doute.

La question qui subsiste aujourd'hui est celle de savoir tout d'abord comment répondre aux questions qui sont apparues dans le débat, et ensuite si les propositions faites aux alinéas 1bis et 1quinquies de l'article 35 sont cohérentes avec la proposition que vous avez déjà adoptée.

D'abord les questions. Elles sont liées à certains des doutes exprimés quant à la capacité des partenaires de pouvoir réellement régler le problème, puisqu'on le leur renvoie avec, en particulier, la proposition de la commission à l'alinéa 1quinquies.

Les tarifs qui sont prévus n'ont pas encore pu entrer en vigueur en raison de difficultés apparues lors des négociations - je pense en particulier à TarMed. Nous touchons au but, mais là aussi avec encore de grandes difficultés, sur la valeur des points, y compris, je dois l'avouer, sur les valeurs des points des différentes assurances, les assurances fédérales et l'assurance-maladie. Là, je partage tout à fait le souci de M. Brändli d'avoir des tarifs différenciés sans raison valable, résultant de l'histoire mais devant être appelés à converger de façon très claire vers le tarif le plus bas.

Avec ces accords si difficiles à conclure devait se régler également un certain nombre de questions sur le caractère économique des prestations.

Sur ce plan-là, les choses sont renvoyées aux partenaires et ils n'ont pas encore abouti dans la première phase, celle qui consiste à lister et à mettre en relation les différentes prestations les unes avec les autres. Je parle des médecins, mais on pourrait retrouver des problèmes du même type dans d'autres domaines et concernant d'autres fournisseurs de soins. Ils n'ont pas non plus réussi jusqu'à présent à mettre en place des règles visant à garantir le caractère économique des prestations et à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques.

C'est la Confédération qui s'efforce, alors que dans ce domaine elle ne dispose pas de compétence directe, de fournir des contributions et d'amener les partenaires à se réunir autour d'une même table. La conférence que nous avons récemment organisée sur le carnet de santé ou la carte de santé a bien montré tout le travail de persuasion - le travail technique aussi - qui doit nous mener à satisfaire à la loi sur la protection des données et qui reste à faire pour atteindre l'objectif tout à fait modeste d'éviter la réitération inutile d'actes diagnostiques. Nous sommes au travail dans un domaine où nous n'avons pas de compétence directe et où notre effort consiste à faire dialoguer ceux qui ont cette compétence d'après la loi, qui doivent y répondre et qui actuellement n'avancent pas, je dirais, de façon satisfaisante dans la résolution de ce problème.

De même, dans le domaine de la garantie de qualité où nous avons une compétence, le premier effort consiste à mettre en place les contrôles scientifiques et systématiques qui sont évoqués à l'article 58 LAMal. Nous sommes actuellement au travail pour élargir la liste des prestations qui donnent lieu à remboursement sous certaines conditions, de façon à pouvoir répondre à l'exigence de l'adéquation des prestations aux soins qui doivent être donnés.

Cet immense travail se révèle extrêmement difficile et je ne vois pas venir les solutions du côté des partenaires désignés par la loi. Nous devons nous-mêmes travailler. C'est un élément que le Conseil national devra aussi reprendre pour se demander si, à ce stade et cinq ans après l'entrée en vigueur de la LAMal, nous pouvons nous contenter de ce renvoi de responsabilités ou si nous ne devons pas, là aussi, aller plus loin. La seule chose que nous avons faite, Mme Berger l'a rappelé, c'est de fixer un délai. Mais lorsqu'on fixe un délai et que la compétence n'est pas entre nos mains, il devient extrêmement difficile d'utiliser ce qui apparaît comme une épée de Damoclès. Heureusement, si cette épée tombait, elle ne blesserait personne.

C'est là, à la frontière entre la responsabilité de l'Etat et la responsabilité des partenaires, que se situe le problème, M. Schiesser l'a fort bien décrit. Je pense que le Conseil national devra, et je me réjouis de collaborer avec lui, travailler davantage à trouver une solution au problème situé à cette frontière des responsabilités.

Cinq ans d'expérience, toute l'analyse et l'évaluation que nous avons faites, nous montrent qu'il y a eu une certaine naïveté à croire que l'on pouvait faire cohabiter à ce point-là un système totalement libéral, d'un côté, et une responsabilité politique globale, de l'autre. La discussion en commission est une contribution à ce débat, même si j'ai exprimé tout à l'heure mes doutes quant à la solution choisie. Je [PAGE 812] crois avoir ainsi répondu à Mme Berger et à M. Schiesser quant à l'effet de l'article 56 alinéa 5, qui n'est pas encore satisfaisant. La question se pose de savoir si on peut repasser encore une fois un tel mandat aux partenaires tarifaires, avec un arbitrage cantonal pour veiller au grain. En l'état, la décision ayant déjà été prise, je dirai que les deux articles proposés sont des contributions intéressantes, mais qu'elles ne sont pas le dernier élément qui donne vraiment à vos propositions la cohérence que vous souhaitez.

Une des difficultés dans ce cas des responsables politiques, que ce soit pour le Parlement ou pour l'administration et l'exécutif, c'est que les assureurs-maladie, à qui vous aimeriez donner cette compétence, donnent des réponses extrêmement contradictoires quant à l'usage qu'ils aimeraient faire de cette possibilité. Lorsque Mme Beerli, dont nous connaissons tous la rigueur intellectuelle, nous dit qu'il ne s'agit pas de moutons noirs, mais d'autre chose, dans les déclarations des assureurs-maladie, on entend toutes sortes de choses: qu'il ne s'agit pour eux que de rendre effective la règle s'appliquant aux moutons noirs, qui se révèle souvent impraticable. M. Schiesser a montré toutes les difficultés qu'il y a à exclure un fournisseur de prestations, à le punir, à lui faire rembourser, en cas de fonctionnement inadéquat et d'abus du système.

En même temps, on entend tout d'un coup des responsables d'assureurs-maladie dire que nous avons 20 pour cent de médecins en trop, et qu'il faut trouver un critère pour les éliminer. J'espère que d'ici le débat au Conseil national, la philosophie des assureurs-maladie aura été clarifiée, sinon nous courons le risque que l'on nous reproche de leur mettre entre les mains un instrument dont nous ne savons pas exactement ce qu'ils souhaitent en faire.

Je dois encore une réponse à Mme Berger sur la raison pour laquelle votre commission propose ce complément sur la loi sur les cartels. Je crois que Mme Beerli n'y a pas répondu. Mes collaborateurs et collaboratrices se sont immédiatement précipités sur la loi sur les cartels, je pourrai donc donner la réponse suivante.

D'abord, ce n'est pas la première fois que l'on fait allusion à la loi sur les cartels. C'est déjà implicitement le cas à l'article 46 alinéa 3 de la LAMal, qui parle des conventions tarifaires et qui précise bien à quelles conditions elles doivent répondre. On doit faire un contrôle de l'adéquation à la législation et la loi qui est prévue ici est notamment celle sur les cartels. Cette disposition que la commission vous propose a, avant tout, une portée déclamatoire et ne crée pas de droit nouveau, elle ne permet pas à la loi sur les cartels de primer sur la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Dire qu'elle a un caractère déclamatoire n'est pas totalement inutile dans la complexité de ce système, étant donné qu'il s'agit de décisions qui doivent être prises par les assureurs-maladie, par les fournisseurs de soins, par une commission tripartite telle qu'elle est mentionnée ici. Il est bon de rappeler à ceux qui sont interpellés par la mise en oeuvre de cette disposition qu'il ne leur suffit pas de lire la LAMal, mais qu'ils doivent garder en mémoire également les principes de la loi sur les cartels et, comme vous l'avez dit, ne pas se liguer pour exclure quelqu'un sans raison valable et majeure. Ainsi, dans cette voie de droit - qui n'est pas réellement une voie de recours, mais d'appréciation de la décision prise -, c'est la commission tripartite qui doit se pencher sur la question, mais également le gouvernement cantonal lorsqu'elle doit apprécier si la couverture en soins est suffisante ou si l'absence de liberté de choix de l'assuré dans le rapport d'assurance est avérée.

Vous voyez qu'il y a tellement d'acteurs ici qu'il est bon de leur dire de lire d'abord la loi sur les cartels avant de se lancer dans le dossier concret qu'ils ont à traiter.

La Commission de la concurrence a estimé qu'elle pouvait toujours entrer en matière sur des comportements contraires aux règles de la concurrence entre fournisseurs de prestations et assureurs dans le cadre de l'exercice de leur liberté de choix, sous l'angle de la suppression de l'obligation de contracter. Mais nous ne considérons toutefois pas, du fait du caractère individuel de la relation contractuelle qui devrait exister entre un fournisseur de prestations et un assureur, que le rôle de la Commission de la concurrence sera déterminant pour obliger ou non, dans un cas particulier, un assureur à admettre un fournisseur de prestations. C'est donc avant tout les organes de l'assurance obligatoire des soins qui doivent veiller à respecter les règles de la loi sur les cartels et à les faire respecter. C'est la raison pour laquelle la commission vous propose d'introduire cet article. Encore une fois, sans suivre intégralement la commission, étant donné la décision déjà prise et ce qui reste à décider aujourd'hui, j'aimerais soutenir également la mention de la loi sur les cartels, telle qu'elle figure dans la proposition de la commission.

Je pense ainsi avoir répondu à l'ensemble de vos questions. Il me suffit de dire que je partage les doutes qui ont été exprimés. Je partage l'appréciation quant à l'urgence de cette réforme. Cette urgence ne doit pas nous amener à des changements dont nous ne mesurons pas toutes les conséquences. Elle nous permet toutefois de transmettre, à ce stade, au Conseil national une proposition qui ouvre une piste relativement périlleuse, mais qu'il vaut la peine d'explorer plus avant.

C'est dans ce sens-là que, tout en émettant des doutes sur l'ensemble de la proposition de la commission, je peux vous recommander d'accepter les deux articles proposés par la commission. Je vous recommande ainsi non pas de déléguer l'application tout de suite aux partenaires désignés par la LAMal, mais de la transmettre au Conseil national avec vos recommandations d'approfondir le travail commencé et de trouver peut-être une solution plus convaincante.