Berset Alain · Bundesrat · 2015-09-07

Wortprotokoll

Nous avons déjà discuté il n'y a pas si longtemps de cette question, avec la remise en place d'une solution urgente, temporaire - encore une! - pour la limitation de l'admission des médecins à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire. Cette thématique n'est donc pas nouvelle, elle est même récurrente, et accompagne le Parlement depuis 2001, soit bientôt quinze ans maintenant. A chaque fois, des dispositions urgentes sont décidées, lesquelles sont limitées dans le temps mais reconduites à chaque fois parce qu'on voit bien qu'il faut avoir, dans le domaine ambulatoire, qui est le principal facteur de coûts pour l'assurance-maladie, la possibilité de contrôler d'une certaine manière l'évolution de ces coûts. Cette mesure a donc été prolongée à plusieurs reprises, mais elle ne l'a plus été à partir du 1er janvier 2012. A partir de là, il y a eu, j'y reviendrai, une très forte augmentation du nombre de médecins dans le domaine ambulatoire, et corrélativement des augmentations de coûts.

La question de principe, au cours des quinze dernières années, est toujours restée la même: comment peut-on freiner la hausse des coûts dans le domaine ambulatoire? et comment le faire en maîtrisant l'installation de nouveaux médecins? Le Conseil fédéral vous propose aujourd'hui, comme il l'avait annoncé il y a deux ans, de mettre un terme à cette politique de "stop and go" où l'on fait, où l'on défait, où l'on refait peut-être, pour peut-être redéfaire, politique qui n'offre pas de sécurité aux personnes concernées, qui ne permet pas vraiment de maîtriser la situation dans le domaine ambulatoire, et dont nous souhaitons sortir.

La fin de la limitation des admissions le 31 décembre 2011 a finalement levé tous les doutes qui pouvaient encore subsister quant à l'efficacité de cette mesure. Dans certains cantons, à partir du début 2012, c'est vraiment un flot de nouveaux médecins qui se sont installés. Toutes spécialités confondues, nous sommes passés en Suisse de 896 numéros RCC remis à 2049, en une année, soit plus du double! Les médecins spécialistes ont été particulièrement nombreux à s'installer. Par exemple, le nombre de nouveaux ophtalmologues a plus que triplé entre 2011 et 2012, passant de 35 à 131. Dans le domaine de la radiologie, l'augmentation au niveau suisse a même atteint 560 pour cent, passant de 15 nouveaux numéros en 2011 à 99 en 2012.

Je vous parle de chiffres qui valent pour l'ensemble de la Suisse. Si on regarde maintenant les cantons frontaliers, qui ont été particulièrement touchés, à Genève par exemple, le nombre total de numéros remis a presque triplé en 2012, il a même quadruplé pour le seul canton du Tessin. Quatre fois plus de nouveaux médecins ont souhaité pouvoir s'installer au Tessin.

Pour les prestations en cabinet, on voit aussi une augmentation importante des coûts par assuré. Ces coûts du domaine ambulatoire ont augmenté de 1 pour cent en 2010, de 3,4 pour cent en 2011, de 3 pour cent en 2012, de 6,3 pour cent en 2013 et la courbe ne s'inverse pas. Tout cela a une explication assez simple. D'une part, le domaine ambulatoire représente près de 40 pour cent des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins, donc explique aussi 40 pour cent des coûts des primes que paie l'ensemble des assurés chaque mois. D'autre part, l'offre a une grande influence sur la demande. Le Conseil fédéral et le Parlement l'indiquaient déjà il y a une quinzaine d'années dans les messages sur l'assurance-maladie. Il faut voir que le domaine ambulatoire est actuellement, et aussi pour cette année, le principal facteur de la hausse des coûts de la santé, c'est là où les pourcentages sont les plus élevés.

Il n'est pas possible, d'un côté, de demander un meilleur contrôle des coûts dans l'assurance-maladie, de dire qu'il faut être capable de maîtriser l'évolution des coûts et l'augmentation des primes maladies, et en même temps de s'opposer à la seule possibilité concrète de mieux contrôler les coûts dans le domaine ambulatoire, qui est clairement le premier facteur d'augmentation. On ne peut pas demander l'un et s'opposer à l'autre. Si vous souhaitez un meilleur contrôle des coûts dans l'assurance-maladie et donc un meilleur contrôle sur l'évolution des primes d'assurance-maladie que paient les assurés, il faut accepter d'entrer en matière sur une solution qui permet un meilleur contrôle dans le domaine ambulatoire.

La proposition que vous avez acceptée, il y a deux ans, qui a été remise en vigueur en juillet 2013, a été demandée par les cantons. Ce sont les cantons qui ont souhaité avoir la possibilité d'agir; il ne s'agit pas de l'obligation d'agir, mais de la simple possibilité d'agir. Ce que nous constatons aujourd'hui, c'est que 18 cantons ont utilisé cette possibilité. Le canton de Bâle-Ville l'a fait par exemple; Monsieur Stolz est un élu de ce canton et il présentait tout à l'heure la proposition de la minorité de la commission. Ce canton n'était pas obligé d'agir, mais il l'a fait pour le domaine ambulatoire et pour le domaine ambulatoire hospitalier. Cela montre bien, à notre sens, que les cantons ont reconnu qu'il était nécessaire d'agir et qu'ils étaient heureux d'avoir la possibilité de faire quelque chose. Nous souhaitons poursuivre sur cette [PAGE 1342] voie et donner aux cantons la possibilité de continuer ce travail. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral vous a proposé ce projet.

Ce projet a été élaboré après la tenue de plusieurs tables rondes auxquelles a participé l'ensemble des acteurs. Les partenaires réunis se sont accordés sur la nécessité d'agir dans ce domaine. Ensuite, il est apparu que le pilotage du domaine ambulatoire était la solution la plus adaptée au système existant et la plus à même de réunir des majorités. Est-ce que c'est ennuyeux? Est-ce que c'est trop pragmatique? Oui, peut-être bien que c'est pragmatique et un peu ennuyeux, mais c'est le seul moyen d'agir. D'autres possibilités existent sur le papier, par exemple la liberté de contracter. Elle a été écartée par le Parlement à plusieurs reprises. La population a aussi indiqué, à chaque fois qu'elle en a eu l'occasion, qu'elle était attachée à la liberté de choix du fournisseur de prestations. Cette liberté de contracter est donc bel et bien une possibilité sur le papier, qui n'a aucune chance d'être mise en vigueur.

Les tarifs différenciés sont-ils une solution? Les tarifs différenciés selon les critères de politique régionale sont incompatibles avec les principes de la loi sur l'assurance-maladie, parce qu'il faudrait alors rémunérer les prestations non plus en fonction des critères d'adéquation, d'économicité et d'efficacité, mais en fonction de critères de politique régionale. Pour cela, il faudrait changer une des règles de base de notre système d'assurance-maladie. Cette solution est donc difficilement praticable et insuffisante pour réguler l'offre.

Le projet du Conseil fédéral est équilibré. J'irai même plus loin en vous disant que le projet du Conseil fédéral remplit les critères d'adéquation, d'économicité et d'efficacité. Pourquoi? Tout d'abord en ce qui concerne l'adéquation, le projet ne se concentre plus seulement sur le sur-approvisionnement, mais il permet également d'intervenir dans les situations de sous-approvisionnement, ce qui est très important. Ensuite, en ce qui concerne l'économicité, le domaine ambulatoire des hôpitaux ne sera plus piloté par tête, les partenaires ayant largement démontré leurs difficultés à le faire. Les cantons pourront piloter le domaine ambulatoire des hôpitaux au travers de mandats de prestations, ce qui serait une bien meilleure solution et offrirait de bonnes possibilités pour la mise en oeuvre. Finalement, en ce qui concerne l'efficacité, le projet du Conseil fédéral est probablement le plus fédéraliste que vous puissiez trouver dans ce domaine. La compétence est donnée directement aux cantons, alors qu'aujourd'hui c'est la Confédération qui doit intervenir. Les cantons peuvent décider d'intervenir ou non, chacun reste libre. Pourquoi s'y opposer? Pourquoi rejeter l'entrée en matière sur un projet qui ne fait qu'offrir aux cantons qui estimeraient en avoir besoin une possibilité d'agir dans ce domaine qui représente le principal facteur de hausse des primes d'assurance-maladie?

Votre commission a finalement développé un autre projet. Je vous saurai gré d'entrer en matière. C'est aujourd'hui la question la plus importante sur laquelle vous aurez à vous prononcer. Ensuite, il y aura une divergence entre le projet de la commission et celui du Conseil fédéral. Le Conseil fédéral a des doutes par rapport au projet de la commission. Il estime que cette réglementation, avec l'obligation d'avoir pratiqué trois ans dans un établissement suisse de formation, est très problématique au regard de nos accords avec l'Union européenne; j'avais déjà eu l'occasion de vous le dire. Cela serait passable et peut-être praticable avec une solution limitée dans le temps, mais pas pour une solution à long terme. Ce délai de carence de trois ans permet un certain contrôle durant la période où les gens sont en formation, cela permet de bien piloter l'offre au début, mais il n'est pas certain que ce soit une solution qui ait encore la même efficacité au bout de quelques années.

J'aimerais donc vous inviter à entrer en matière sur le projet. Nous avons absolument besoin - je dis "nous", mais il s'agit des cantons et des gens qui paient des primes - de disposer aussi d'une certaine possibilité d'agir dans le domaine ambulatoire. Je vous invite donc à entrer en matière de manière aussi claire que possible.

Ensuite, deux modèles s'opposent: celui du Conseil fédéral - j'ai expliqué pourquoi ce dernier estime que c'est le meilleur modèle - et celui de la commission, lequel est défendu par tous les groupes. Je constate d'ailleurs qu'aucune proposition de minorité ne demande de reprendre le modèle du Conseil fédéral, ce que je regrette.

Si vous décidez d'entrer en matière, je renoncerai, au nom du Conseil fédéral, à demander un vote sur le projet mais continuerai, naturellement, dans le deuxième conseil, à m'engager pour le modèle défendu par le Conseil fédéral.

Merci de bien vouloir entrer en matière sur ce projet.