Berset Alain · Bundesrat · 2016-09-14

Wortprotokoll

Il faut d'abord dire que ce débat est nécessaire et qu'il faut toujours qu'il ait lieu parce que cette question préoccupe les gens. Je m'en rends compte chaque fois que je suis en contact avec la population que je rencontre dans la rue: ce sujet préoccupe les gens parce que les charges et les coûts de l'assurance-maladie sont un poste important du budget des familles et des personnes: en plus des impôts et du loyer, l'assurance-maladie représente une part malgré tout importante, voire très importante, du budget. Comme cette question préoccupe les gens, elle doit donc aussi nous occuper sur le plan fédéral; elle doit aussi occuper les cantons, je vais y revenir. Le Conseil fédéral estime qu'il est judicieux de suivre cette question de près. D'ailleurs, il le fait, par un monitorage régulier, depuis l'introduction de la LAMal.

D'abord, il faut rappeler les bases. La loi sur l'assurance-maladie prévoit que les cantons accordent une réduction des primes d'assurance-maladie aux assurés de condition économique modeste. Pour les bas et moyens revenus, les cantons doivent réduire de 50 pour cent au moins les primes des enfants et des jeunes adultes en formation. C'est ainsi que le système est organisé aujourd'hui, avec le principe de la prime par tête et des réductions des primes. Ces réductions sont financées par la Confédération et les cantons. Il n'y a pas que les promesses de la fin du XXe siècle faites au moment de l'entrée en vigueur de la LAMal; il y a aussi eu entre-deux - il est bon de le rappeler - le débat sur la nouvelle péréquation financière, qui a également porté sur cette question. Dans la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, le Parlement, c'est-à-dire vous, a modifié les dispositions qui concernent les subsides fédéraux destinés à réduire les primes. Donc, depuis 2008, la contribution de la Confédération à la réduction des primes d'assurance-maladie correspond à 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins.

Cela veut dire que la participation de la Confédération augmente proportionnellement à l'évolution des coûts de la santé, donc qu'elle augmente chaque année. Il y a par conséquent une adaptation régulière.

La part des cantons est leur affaire, car telle est la conséquence de la décision prise dans le cadre de l'examen du dossier de la péréquation financière. Il faut bien reconnaître, cela a été mentionné dans le débat, que depuis 2010 la part des cantons a tendance à se réduire avec une certaine régularité. Prenons la période qui va de 2010 à 2014: en 2010, la part des cantons était légèrement supérieure à 50 pour cent du total des subventions allouées à la réduction des primes d'assurance-maladie; en 2014, elle n'était plus que de 44 pour cent. En quatre ans, cela constitue une modification relativement importante. Pendant ce temps-là, le montant global des subsides a très légèrement augmenté de par la participation relativement accrue de la Confédération.

Cette participation donc tend à diminuer. En 2014, un total de 4 milliards de francs était attribué par les cantons et la Confédération à la réduction des primes. En 2014 également, d'après les chiffres dont je dispose, le taux des bénéficiaires d'une réduction des primes a été le plus faible depuis l'entrée en vigueur de la LAMal. Ce point doit nous préoccuper. Nous ne pouvons pas faire comme si cela n'existait pas.

Bien sûr, les cantons, confrontés à des difficultés financières, ont tendance à réduire un peu les crédits qu'ils allouent à la réduction des primes. Mais pas tous: il y a une grande diversité dans la manière d'agir des cantons. Mais, pour garantir que cet instrument ait encore des effets bénéfiques pour les personnes pour lesquelles la réduction des [PAGE 634] primes a de l'importance, les cantons ont tendance à réduire un peu le nombre des bénéficiaires, de façon à ce que les sommes affectées à ceux qui ont vraiment des difficultés financières restent aussi élevées que possible. Cette diminution doit nous préoccuper, nous devons en suivre l'évolution, que nous abordons d'ailleurs régulièrement dans nos réunions avec les représentants des cantons.

La conséquence de tout cela est visible dans le monitorage effectué par le Conseil fédéral - nous effectuons régulièrement un monitorage sur l'efficacité sociopolitique de la réduction des primes, au niveau national et dans différents cantons, sur la base de ménages types. Nous constatons que le monitorage de 2014 indique que la part restant à la charge des assurés, tous ménages types et tous cantons confondus, donc en agrégeant les informations, se situe à 12 pour cent. Cette charge a augmenté depuis 2010 où, dans ce même monitorage, elle se situait encore à 10 pour cent.

Cette charge croissante sur les ménages n'est pas souhaitable. Nous devons non seulement suivre et analyser cette situation, mais aussi mettre en place des mesures dans le système de santé pour limiter cette évolution afin que les prestations de l'assurance obligatoire des soins restent abordables. Je vous rappelle qu'en 2013 la stratégie Santé 2020 a été approuvée par le Conseil fédéral; elle contient toute une série de mesures qui visent à mieux maîtriser les coûts. C'est un élément sur lequel nous travaillons toujours.

Monsieur Rechsteiner a posé une question assez directe sur l'augmentation des primes. Je ne connais pas les chiffres et je dois vous dire que même si c'était le cas je ne vous les donnerais pas avant qu'ils aient été vérifiés et approuvés par l'Office fédéral de la santé publique, ce qui aujourd'hui n'a pas encore été fait. Le calendrier est extrêmement serré et nous ne connaissons jamais le montant de l'augmentation des primes longtemps avant de le communiquer. Dès que le chiffre est connu, nous le communiquons. C'est ce qui sera fait, c'est une tradition, à la fin du mois de septembre.

Je ne vais pas vous décevoir, je vais quand même vous donner quelques informations. Il y aura une augmentation des primes, comme chaque année, et celles et ceux qui ont pu prétendre, ou qui prétendent encore parfois, qu'il est possible d'arrêter l'augmentation des primes, voire de la réduire, ne disent pas la vérité. Les primes augmentent et c'est en partie explicable et compréhensible. Une partie de l'augmentation des primes dépend du vieillissement de la population. On peut le calculer. Une autre partie de l'augmentation des primes dépend de l'amélioration de la technique médicale. Si on voulait réduire cette augmentation, il faudrait simplement se dire: nous avons des thérapies extrêmement efficaces pour les maladies les plus graves mais, pour des raisons de coûts, on va utiliser les thérapies inefficaces qui existaient il y a une vingtaine d'années. On pourrait le faire, mais qui le voudrait? Une part de l'augmentation des primes est explicable et il faut naturellement accompagner ce phénomène. Mais il y a aussi une part de l'augmentation des primes qui ne s'explique ni par le vieillissement de la population, ni par les progrès technologiques; on l'estime à 0,5 à 1 pour cent d'augmentation par année. C'est là que nous devons agir pour limiter cette part de l'augmentation des primes. On peut le faire en travaillant et en appelant tous les acteurs à prendre leur responsabilité.

Le Conseil fédéral a fait sa part de travail dans le domaine du prix des médicaments, je dois vous le répéter. Entre 2010 et 2015, l'effet de l'augmentation des coûts des médicaments sur les primes d'assurance-maladie a été d'à peine plus de 1 pour cent par année. Si l'on avait connu la même évolution des coûts dans les autres domaines, le montant des primes n'aurait augmenté en moyenne, ces dernières années, que de 1,5 pour cent et non pas de 3 à 5 pour cent par année. Il y a encore d'autres domaines - je ne vais pas développer le chapitre du Tarmed - qui ont aussi des conséquences sur les coûts de la santé: la gestion des hôpitaux par les cantons, à savoir la planification hospitalière et la politique menée par les cantons au sujet des hôpitaux situés sur leur propre territoire. Ces éléments jouent évidemment un rôle très important et influent sur l'évolution des coûts de la santé. C'est là que nous devons agir pour limiter l'augmentation des coûts et, partant, celle des primes.

Permettez-moi, Monsieur Eberle, de vous dire que s'il y a effectivement des situations très différentes d'un canton à l'autre en matière de densité médicale, je crois qu'il est un peu court d'affirmer qu'en Suisse romande la densité médicale est le double de celle de la Suisse alémanique. C'est plus complexe que cela et ce n'est en réalité pas une question de différence entre Romands et Alémaniques, mais plutôt de cantons plus ou moins urbains, qui disposent d'un hôpital universitaire ou pas. En ce qui concerne la limitation de la densité médicale, j'aimerais vous dire que ce sont les cantons qui connaissent la densité médicale la plus élevée qui ont prié le Parlement de bien vouloir leur donner la possibilité de la limiter. Le Conseil fédéral est entré en matière sur cette demande, mais le Parlement a refusé de le suivre. On ne peut donc pas, d'un côté, dire que les cantons qui ont une densité médicale trop forte n'ont qu'à agir pour la diminuer et, de l'autre côté, ne pas leur donner les moyens de le faire. C'est un débat qui se poursuit et que je me réjouis de continuer avec vous.

J'en reviens à la motion Maury Pasquier. Vous avez dit, Monsieur Rechsteiner, que le Conseil fédéral restait sur la défensive dans sa réponse. Mais il respecte les décisions du Parlement! Le Parlement a décidé, il y a huit ans - ce n'est pas une période énorme dans une démocratie comme la nôtre -, de manière très consciente, de laisser une marge de manoeuvre importante aux cantons dans ces questions-là. Le Conseil fédéral estime que c'est légitime. D'une part, une forte marge de manoeuvre est attribuée aux cantons pour régler le montant de la réduction des primes d'assurance-maladie accordée aux assurés sur le territoire cantonal; d'autre part, une importante marge de manoeuvre est laissée aux cantons pour définir le cercle des bénéficiaires. Le Conseil fédéral estime cela judicieux parce qu'il existe une immense diversité de situations dans les cantons et que le rapport entre la réduction de primes, les prestations complémentaires, l'aide sociale et les politiques fiscales cantonales est très étroit.

Il est relativement difficile de centraliser les décisions à ce sujet et c'est la raison pour laquelle nous estimons qu'il appartient aux cantons, dans leurs domaines de compétences respectifs, de chercher à harmoniser ces différents éléments. Le Conseil fédéral considère qu'il y a en effet un vrai débat à mener sur cette question, un problème auquel nous devons nous attaquer. Nous le faisons avec la stratégie Santé 2020, nous le faisons dans tous les domaines où nous pouvons agir, nous appelons les autres acteurs à prendre leurs responsabilités pour limiter l'augmentation des coûts et donc l'augmentation des primes. Le Conseil fédéral considère toutefois qu'il faut laisser une marge de manoeuvre importante aux cantons pour qu'ils puissent s'organiser en ce qui concerne les réductions de primes et prendre des mesures sur le plan cantonal, conformément aux décisions du Parlement et du peuple, qui s'était prononcé sur cette question en 2008.

Avec cette argumentation, le Conseil fédéral vous invite à rejeter la motion.