Berset Alain · Bundesrat · 2017-05-31

Wortprotokoll

Après ce bref échange entre Messieurs Rechsteiner et Graber, permettez-moi de vous dire que, du point de vue du Conseil fédéral, les deux ont tort. Monsieur Rechsteiner a tort quand il dit que le système doit rester comme il est aujourd'hui, car nous connaissons effectivement les problèmes que Monsieur Graber a évoqués. Il faut donc sortir de la situation actuelle. Mais la majorité de la commission a tort, parce qu'elle tire avec un canon sur le "hässliche Entlein". J'aimerais vous demander de faire attention et je vous donne tout de suite un chiffre et on parlera ensuite du contenu et des problèmes qui en résulteraient pour l'assurance-maladie. Les conséquences financières pour les bénéficiaires de prestations complémentaires, avec la proposition du Conseil fédéral - et je suis très heureux qu'elle soit portée par la minorité de la commission puisque c'est une question très importante pour le succès de cette réforme -, seraient une économie de 47 millions de francs en 2030. Des économies qui permettraient de corriger les faux incitatifs qui existent aujourd'hui et que Monsieur Graber a rappelés. Avec la proposition de la majorité de la commission, les économies seraient de 170 millions de francs, donc presque quatre fois plus. Ceci me permet de vous dire que, de l'avis du Conseil fédéral, on a reconnu le problème. La majorité de la commission a également reconnu le problème, mais elle va trop loin dans cette question très sensible pour les personnes concernées et va trop loin dans la correction de ce problème.

D'où vient le point de départ de cette discussion? J'en viens maintenant à l'argumentation de fond. Aujourd'hui, nous avons un système qui est avantageux, parce qu'il est simple et très facile à mettre en oeuvre. Il prévoit simplement un montant forfaitaire qui correspond à la prime moyenne du [PAGE 380] canton ou de la région. C'est la manière la plus simple de faire: c'est un montant identifié facilement chaque année, pour chaque région de primes. Mais en effet, cela veut dire que le montant pris en compte peut être supérieur à la prime effectivement payée et que, donc, en pratique, certains bénéficiaires de prestations complémentaires peuvent effectuer un gain. Ce n'est pas le but des prestations complémentaires et il faut donc corriger cela. C'est la raison pour laquelle il faut sortir du statu quo.

Il ne faut pas que les bénéficiaires de prestations complémentaires puissent réaliser des gains par ce biais. Nous avons donc cherché et analysé beaucoup de systèmes différents pour éliminer ce risque. Nous avons proposé simplement, et je crois que cela tombe sous le sens, que ce soit la prime réellement payée qui soit prise en compte, mais au maximum la prime moyenne. C'est ce que nous avons souhaité faire. La proposition du Conseil fédéral consiste à couvrir la dépense réelle et non un montant forfaitaire, et à limiter cette couverture pour qu'elle ne puisse pas dépasser la prime moyenne. Cela garantit au passage que les bénéficiaires de prestations complémentaires puissent aussi faire jouer la concurrence entre les assureurs qui sont présents dans la région, pour autant que les primes offertes ne dépassent pas la prime moyenne. Cela nous paraît être une mesure importante allant dans la bonne direction; cela nous paraît être le maximum que nous puissions réaliser aujourd'hui.

Votre commission souhaite aller plus loin. Elle souhaite limiter le montant remboursé au montant de la prime du troisième assureur le meilleur marché dans la région de primes ou dans le canton. Alors là, les bénéficiaires de prestations complémentaires ont deux possibilités: soit ils admettent une prime supérieure à ce qui est pris en compte ou ils réussissent à la financer d'une autre manière, soit ils souhaitent vraiment couvrir la prime par les prestations complémentaires et ils sont incités à se diriger vers ces trois assureurs-là, trois assureurs qui peuvent assez facilement changer d'une année à l'autre. Ce n'est pas toujours les mêmes, pour les raisons que je vais vous expliquer maintenant.

On pourrait encore envisager cette solution sur une logique de prestations complémentaires, s'il n'y avait pas par ailleurs un système d'assurance-maladie qui, lui, subit des évolutions importantes. D'ailleurs, votre commission s'en est inquiétée puisqu'elle a aussi commandé un rapport à ce sujet. Quelles sont les difficultés que nous rencontrerions? L'une d'elles serait d'influencer les 320 000 personnes qui reçoivent des prestations complémentaires dans notre pays sur le choix de leur assureur. Vous me direz que ce n'est pas beaucoup par rapport à 8 millions d'assurés dans l'assurance-maladie. C'est vrai que ce n'est pas beaucoup; c'est environ 3,5 ou 4 pour cent des assurés. Mais ce sont essentiellement des personnes âgées ou handicapées, qui touchent des prestations complémentaires et qui recourent de manière plus importante que la majorité de la population à des services de santé. Ce sont des "risques plus importants" pour l'assureur, comme on les appelle dans l'assurance-maladie.

Avec cette mesure, soit on inciterait les bénéficiaires de prestations complémentaires à contracter une assurance-maladie qui ne serait pas prise en charge par les prestations complémentaires - puisque nous parlons de prestations complémentaires et de minimum vital, de minimum pour pouvoir vivre correctement, cela poserait donc un problème -, soit on inciterait les bénéficiaires à s'affilier auprès des trois assureurs-maladie définis et, par conséquent, on contraindrait les bénéficiaires. On aurait une incitation nouvelle dans le système, sur tout le territoire suisse, à concentrer les mauvais risques chez les assureurs les moins chers.

Comme je vous l'ai dit, cela a déjà été testé dans certains cantons; cela pose plusieurs problèmes. Le premier problème, c'est que, s'il s'agit d'assureurs-maladie de taille moyenne, cela peut déboucher d'une année à l'autre sur une augmentation des primes de ces assureurs et sur une augmentation assez forte même. Cela peut aussi avoir pour conséquence que l'assureur en question ne sera plus dans les trois meilleur marché l'année suivante et cela incitera donc l'ensemble de ces assurés à changer de nouveau d'assureur, ce qui n'aura pas pour effet principal de stabiliser le système de l'assurance-maladie.

Le deuxième problème, c'est qu'il arrive que, dans certains cantons - ce n'est pas partout le cas -, ce sont parfois de tout petits assureurs-maladie qui sont les meilleur marché pour différentes raisons, en particulier historiques. Imaginons maintenant que la législation sur les prestations complémentaires incite tous les bénéficiaires de prestations complémentaires à s'affilier auprès de ces petits assureurs. On a déjà connu ce genre de situation, cela a parfois d'ailleurs conduit à leur fin. Si l'on souhaite précipiter ou accélérer la réforme du système d'assurance-maladie et parvenir à une concentration, peut-être que cet élément va dans cette direction. Ce n'est pas ce qu'a souhaité le Conseil fédéral.

Le troisième problème est le suivant. Souvent les assureurs-maladie les meilleur marché n'ont pas le système du tiers payant mais celui du tiers garant. Cela signifie que cette incitation pourrait pousser les bénéficiaires de prestations complémentaires à s'affilier plutôt auprès des assureurs-maladie chez lesquels ils devraient financer à l'avance les prestations et qui les rembourseraient après coup. Cela pourrait poser des problèmes concrets d'application. On compliquerait ainsi le système des prestations complémentaires plutôt qu'on ne le simplifierait.

Le quatrième problème, c'est le contentieux. Les bénéficiaires de prestations complémentaires étant essentiellement des personnes âgées, vous savez bien que ce ne sont pas ces personnes qui changent le plus facilement d'assureur-maladie pour que la concurrence fonctionne. Alors, si on rend possible une situation dans laquelle des sommes prises en charge pour l'assurance-maladie ne couvrent plus les primes réelles, on rend donc plus difficile pour les personnes concernées de pouvoir assumer leurs dépenses, avec pour conséquence peut-être des contentieux ou des comptes ouverts auprès des assureurs. Quelqu'un qui a un contentieux auprès d'un assureur-maladie ne peut plus en changer. Donc, cette situation pourrait même enclencher une spirale négative qui aggraverait le problème.

Il faut être clair, je ne suis pas en train de vous dire qu'avec la proposition de la majorité de la commission plus rien ne va fonctionner. Ce n'est pas ce que je suis en train de vous. Je vais être très clair: cela peut fonctionner, mais on crée inutilement des problèmes nouveaux et supplémentaires, on multiplie quasiment par quatre les économies réalisées dans le cadre de l'assurance-maladie pour les bénéficiaires de prestations complémentaires - nous souhaitions arriver à 47 millions de francs et nous serions à 170 millions de francs. Nous partons de l'idée que nous risquerions ainsi non seulement de créer des difficultés supplémentaires dans ce système, mais aussi de faire diminuer le soutien que nous souhaitons pour cette réforme.

Lorsque je disais qu'il ne fallait pas tirer sur le "hässliche Entlein" avec un canon, on peut espérer qu'on ne lui tire pas dessus avant d'avoir reconnu que c'était bien un cygne. Dans le conte d'Andersen, si on lui avait vraiment tiré dessus avec un canon trop tôt, on n'aurait jamais su que le vilain petit canard était en fait un cygne. Il faut aussi laisser la magie des contes se développer dans ces sujets - vous ne m'en voudrez pas, Monsieur Bischof, de reprendre cette comparaison dans tout le débat!

Je souhaitais ainsi vous montrer qu'il s'agissait d'une question peut-être plus importante que ce qu'il semble à première vue et que le Conseil fédéral proposait de franchir ce cap important: 47 millions de francs d'économies pour les cantons dans ce domaine avec cette solution. C'est conséquent dans un domaine aussi sensible. C'est donc pour cela que je suis très heureux qu'une minorité ait repris la solution du Conseil fédéral.

Par cette argumentation, j'aimerais vous inviter à faire preuve de mesure dans cette question et à soutenir la proposition de la minorité.