Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-06-06

Wortprotokoll

J'ai renoncé à prendre la parole dans le débat d'entrée en matière, d'une part parce qu'elle n'était pas combattue et d'autre part, à tout seigneur tout honneur, parce que certains ont parlé de projet du Conseil fédéral. J'aimerais quand même rendre hommage au Conseil des Etats qui a pris l'initiative de ce texte, mais la collaboration entre l'administration et le Parlement a été, je crois, optimale. Nous nous trouvons face à un ensemble de bonnes volontés qui aimeraient que l'application de la LAMal se fasse dans la plus grande sérénité possible et que le long conflit qui a opposé les caisses-maladie et la Confédération aux cantons depuis l'entrée en vigueur de la LAMal puisse être réglé d'une façon qui ne soit pas chaotique, d'une façon qui permette de gérer ce passage, à notre avis déjà bien tardif, qui ne s'est pas fait entre l'ancienne loi et la LAMal.

La loi actuelle est claire, j'aimerais le dire à M. Ruey, ancien chef du Département de la santé et de l'action sociale du canton de Vaud. Il n'y a aucune raison de priver des assurés - tous sont des assurés qui bénéficient de la couverture de base (assurés de base), tous sont des assurés d'une assurance obligatoire - de la part que le canton verse en cas d'hospitalisation dans les hôpitaux qu'il subventionne, et seulement dans ceux-là. La logique que je souhaite dépasser, et c'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a fait des propositions pour changer les règles de financement des hôpitaux, c'est celle qui consiste à dire que le canton paie dans ces hôpitaux pour les personnes qui n'ont que l'assurance de base. Les cantons doivent se rendre compte qu'avec la LAMal, les personnes qui ont une assurance complémentaire sont aussi des assurés de base qui ont droit exactement au même traitement.

Nous nous situons bien ici dans le cadre de la LAMal. Les rapporteurs, en particulier, ont souligné que cette loi doit être révisée. La révision, que nous vous proposons par ailleurs - qui a déjà bien passé le cap du Conseil des Etats, et je ne doute pas qu'elle passera aussi le cap du Conseil national - consiste à dire ceci: pour pouvoir traiter sur un pied d'égalité les cliniques privées et les hôpitaux subventionnés, il faut que les mêmes règles de financement s'appliquent aux traitements dispensés dans un hôpital privé non subventionné, à condition qu'il corresponde à la planification déterminée et figure sur la liste hospitalière avec un mandat de prestations. Il y a donc une logique à dire que la seule chose qui nous intéresse maintenant, c'est de savoir comment nous pouvons, par une solution transitoire, rendre plus facile la pleine application de la loi actuelle, tout en préparant une révision qui élargira le droit des personnes qui ont des assurances complémentaires. Donc, la séparation me paraît justifiée.

C'est la raison pour laquelle je vous invite très fermement à suivre la minorité à l'article 1er alinéa 1er.

Mais il y a une autre chose qui est importante. Je l'ai dit, l'objectif, c'est de réduire autant que possible le caractère peu harmonieux du fonctionnement de la LAMal. Il est peu harmonieux parce qu'il y a beaucoup d'intérêts qui sont touchés. Beaucoup de dysfonctionnements ont été mis en évidence par la LAMal, beaucoup de choses qu'on acceptait depuis des décennies parce qu'on ne se rendait pas compte de ce qui se passait. Avec le nouveau système, on comprend de mieux en mieux le fonctionnement, et cela crée passablement de difficultés, d'antagonismes et de tentatives de tirer la couverture à soi. Donc, sans du tout cacher ces problèmes, je trouve que c'est un des immenses avantages de la LAMal que d'avoir mis en évidence les dysfonctionnements du système et de nous permettre de les corriger, de faire des incitations ciblées, car il faut quand même éviter, là où on le peut, que la mer soit trop agitée. Dans le domaine du financement des hôpitaux, il est vrai qu'elle a été terriblement agitée. C'est la raison pour laquelle nous considérons qu'il faut d'abord créer les conditions pour que les cliniques privées puissent également jouir du même modèle de financement que les hôpitaux publics, conditions qui ne sont aujourd'hui pas réalisées.

Parmi les conditions non réalisées, il est clair que le système de financement reste de toute façon différent, actuellement, puisqu'il y a une obligation des cantons de couvrir les déficits de leurs propres hôpitaux; pas de payer pour les prestations, mais de payer pour les déficits. Nous voulons changer cela au moyen de la révision. Nous voulons un système de comptabilité qui soit plus transparent. Cela s'est révélé assez difficile à mettre en place, mais nous sommes à bout touchant.

Nous voulons que les listes hospitalières soient établies par les cantons et qu'elles incluent et traitent de la même façon les hôpitaux publics et les cliniques privées. Cependant - et nous avons accepté cette stratégie parce qu'il peut être difficile d'être chef du Département de la santé dans un canton, bien plus difficile que de l'être au niveau de la Confédération - la difficulté est la suivante. Beaucoup de cantons ont dit: "Nous faisons une planification pour le nombre de lits dans les hôpitaux publics, mais les cliniques privées, nous les prenons toutes sur la liste; qu'elles soient nécessaires ou pas, qu'elles correspondent à un besoin ou pas, à partir du moment où elles correspondent aux règles professionnelles. Donc, même si elles sélectionnent certains types de traitements lucratifs, même si elles utilisent une niche particulière et qu'elles font concurrence éventuellement à des hôpitaux qui ont une tâche publique beaucoup plus importante, les directeurs cantonaux des affaires sanitaires les prennent par gain de paix. Il faut donc une liste A qui repose sur une analyse des besoins, et une liste B où tous les établissements figurent, à condition que les conditions d'hygiène, de formation, d'installation, etc., soient remplies."

Dans le cadre de cette double liste, il n'est pas possible de partir de l'idée que les cantons rémunéreront toutes les prestations fournies dans ces cliniques, qu'elles correspondent ou non à un besoin. Il nous faut d'abord des conditions de planification, une responsabilité cantonale, une analyse générale des besoins. A ce moment-là, on pourra dire: "Mettons au concours ces différents besoins entre le public et le privé", et je tiendrai parole. J'ai toujours dit qu'il n'y avait aucune raison de ne pas traiter une clinique privée de la même façon qu'un hôpital public. Mais on devra lui donner, à ce moment-là, un mandat de prestations; on devra lui demander éventuellement des services à la population en plus de ce qu'elle est prête à fournir spontanément. Il faudra lui demander d'avoir peut-être une section qui accueillera les personnes qui ne sont que des assurés de base, une section générale.

Donc, vous voyez que les conditions-cadres ne sont pas encore réalisées. Nous allons les réaliser au moyen de la réforme qui est actuellement devant le Parlement et c'est la raison pour laquelle nous disons de ne pas le faire dans le cadre de cette loi fédérale urgente, car cela introduit un élément étranger à la LAMal en vigueur. Je remercie en particulier ceux qui ont des liens avec les cliniques privées. Je pense à MM. Waber et Pelli qui, tout en reconnaissant leurs liens d'intérêts avec ces dernières, disent: "Aujourd'hui, ce que nous voulons, c'est que la LAMal soit appliquée, et si elle n'est pas appliquée tout de suite avec toute la rigueur voulue, alors qu'elle le soit d'une façon qui permette aux cantons et aux caisses-maladie de gérer ce passage." Je m'engage, comme je l'ai déjà fait et le message du Conseil fédéral en est la preuve, à régler le problème de l'harmonisation des conditions de fonctionnement des cliniques privées et des hôpitaux publics à travers la réforme qui est aujourd'hui devant le Parlement. Mais parce que les choses sont déjà entre vos mains, ne mélangez pas aujourd'hui l'application de la LAMal telle qu'elle est et les projets dont vous aurez à débattre, je l'espère, en septembre.

[PAGE 772] Je vous prie donc d'accepter la proposition de minorité Baumann Stephanie. Vous rendez un service aux cantons.

L'analyse de M. Borer est juste, je la partage. Les cantons ont économisé pendant des années, en partie par ignorance de l'interprétation de la loi. Il ne suffit pas que je leur explique la loi pour qu'ils changent d'opinion, je le reconnais volontiers. Il faut parfois la force d'un tribunal pour confirmer une analyse du Conseil fédéral ou de l'administration, mais nous les aidons à faire cette transition, et je crois que c'est nécessaire.

Je vous donne une information qui m'a étonnée. Je partais de l'idée que le nombre de personnes assurées en division privée et semi-privée continuait à diminuer, ce que nous ne souhaitons pas. Je puis vous rassurer, les derniers chiffres montrent une stabilisation du nombre de personnes assurées en privé et en semi-privé. On peut certainement partir de l'idée que le calendrier des réformes que nous avons fixé permettra de maintenir les qualités de notre service.

Il est sage de soutenir la proposition de la minorité et d'adhérer à la décision du Conseil des Etats.

A propos, mais ça n'a rien à voir avec l'objet, cet après-midi je rencontrerai les directeurs cantonaux des affaires sanitaires. Je crois que ça serait positif si je pouvais leur dire qu'il n'y a pas de divergences entre les deux Chambres ou seulement des divergences faciles à éliminer; nous le verrons tout à l'heure avec la dernière proposition. En fait, vous pouvez confirmer maintenant l'accord passé par les cantons avec les caisses-maladie. Celui-ci porte sur l'année 2001, et la transition se fera dans l'ordre. Vous aurez économisé de l'argent, vous interpréterez la loi comme elle doit l'être, et vous concrétiserez le système mis en place par la LAMal, à tout le moins en grande partie, en ayant enfin tiré un trait sur un passé marqué par des conflits.