Guisan Yves · Nationalrat · 2002-06-19

Wortprotokoll

Tant dans sa réponse à ces deux interpellations urgentes que dans son communiqué de presse du 23 mai dernier à la suite de sa séance du 22 mai 2002, le Conseil fédéral s'en tient à un certain nombre de généralités sans davantage de précisions, ni quant aux modalités d'application ni quant à un timing précis. Le fil rouge en est par conséquent difficilement saisissable. Qui plus est, une bonne partie des mesures proposées, dans la règle sans doute pertinentes, se heurtent à des difficultés de mise en oeuvre majeures ou alors sont illusoires.

La proposition d'une liste de prestations devant être soumise obligatoirement aux médecins-conseils des caisses-maladie, et ceci dès le 1er juillet de cette année, fait partie de celles-là. Elle paraît tout d'abord très difficilement applicable. On voit mal, en effet, comment des médecins-conseils de caisses-maladie, dans la règle des omnipraticiens ou des internistes, pourraient être en mesure d'évaluer des prestations qui dépassent largement leurs compétences, sans que les caisses-maladie mettent sur pied un réseau de consultants spécialisés ad hoc, ce qui semble difficilement pouvoir être mis en oeuvre dans des délais aussi brefs, sans parler de la nouvelle bureaucratie que cela représente. Mais, renseignements pris, ceci ne concernerait en fin de compte qu'un nombre très réduit de prestations ultraspécialisées. L'opération n'a donc rien à voir avec la manière décidée qu'elle laissait entrevoir, aussi inadéquate soit-elle. Elle n'a de facto pratiquement aucune portée quelconque.

Les autres propositions - pool de risques élevés, financement monistique, intervention de la Confédération dans l'offre hospitalière, carnet de santé, etc. - ont toutes un certain potentiel, encore faut-il voir comment surmonter les problèmes qu'elles soulèvent et comment les mettre en oeuvre. Ceux-ci sont loin d'être simples, touchant au rôle des caisses-maladie dans le système de santé, à la protection des données, à des connaissances économiques ou épidémiologiques qui nous échappent complètement. Ce n'est donc pas demain la veille, de plus, leurs effets concrets sont difficiles à évaluer.

Tout cela donne en fin de compte l'impression d'une fuite en avant, d'un miroir aux alouettes, permettant de promener encore l'assuré/patient et de laisser la situation pourrir suffisamment pour favoriser l'initiative populaire socialiste (initiative-santé) qui, soit dit en passant, ne résoudra pas le problème non plus, à moins d'instaurer clairement un système de médecine à deux vitesses, ce que ses promoteurs se gardent bien de dire.

On peut être surpris, dans ces circonstances, que le Conseil fédéral n'ait pas prêté davantage attention au TarMed. Ce nouveau tarif, dont les différents éléments vous ont été communiqués hier dans un document déposé sur vos pupitres, ne se limite pas à une liste de prix comme sur une carte de restaurant. Il comporte toute une série de contrats annexes instituant des mesures incitatives et de gestion de première importance. Désormais, le médecin n'aura plus toute latitude pour fournir toutes les prestations possibles et imaginables dans le cadre de ses activités, mais strictement celles qui émargent à sa formation et à sa spécialité. Le respect de la neutralité des coûts oblige à la mise en place d'un dispositif de gestion et de suivi de la mécanique du tarif. Le transfert électronique des données en facilite le traitement et permet la mise en place de logiciels d'évaluation et de contrôle. Un projet d'appréciation des paramètres coûts, efficacité, adéquation, qualité du traitement y est associé avec la possibilité d'orienter dans une certaine mesure la pratique médicale. Enfin, la convention prévoit des sanctions pour ceux qui ne la respecteraient pas, allant de la rétrocession d'honoraires jusqu'à l'exclusion dans les cas les plus graves, en passant par l'amende. Le problème des moutons noirs y est donc réglé.

Le TarMed constitue donc un instrument de gestion d'une portée indiscutable. Il serait souhaitable que ses mécanismes soient transposés au secteur hospitalier. Il serait souhaitable surtout qu'il bénéficie de plus d'engagement de la part du Conseil fédéral et d'une base légale mieux définie. Il appartient à la deuxième partie de la révision de la LAMal de l'établir.

Avec Mme Dormann, mais seulement sur ce point, je regrette aussi infiniment que le Conseil fédéral continue à entretenir l'illusion mensongère que les coûts de la santé pourraient évoluer en fonction de l'indice des prix à la consommation, des salaires ou du produit intérieur brut. Même en élaguant tous les gaspillages, tous les coûts collatéraux et toutes les dépenses injustifiées à un titre ou à un autre, d'autres paramètres que le panier de la ménagère, les revenus ou la croissance économique sont en cause. Ils sont fonction essentiellement des progrès de la médecine avec de nombreuses prestations qui, tout simplement, n'existaient pas ou ont augmenté dans une proportion de 10, 100 ou même 1000 fois au cours de ces dernières années.

Il y a une quinzaine d'années, une hépatite A ou B, pour laquelle il n'y avait pas de traitement possible, coûtait le prix de quelques consultations, d'un examen de laboratoire et d'une ponction biopsie du foie pour en confirmer le diagnostic, soit dans la règle moins de 1000 francs. Actuellement, cette maladie peut être traitée avec du Zeffix ou de l'Interferon, ce qui coûte entre 5000 et 20 000 francs par an, et cela souvent durant plusieurs années. Les prothèses vasculaires aortiques ne concernaient qu'un nombre limité de cas à cause des risques majeurs de cette intervention. L'avènement de l'endoprothèse permet de réaliser cette même opération avec une hospitalisation réduite à quelques jours. Le nombre de patients pouvant en bénéficier est multiplié par deux ou par trois, à raison de 20 000 francs au moins par intervention. Que dire de l'angine de poitrine qui se traitait auparavant essentiellement avec des vasodilatateurs nitrés bon marché en espérant que l'infarctus du myocarde survienne le plus tard possible et que l'on a remplacés par des dilatations coronariennes avec pose de prothèses et des pontages aortocoronariens devenus monnaie courante?

Je pourrais multiplier les exemples de ce genre. Il en est résulté une amélioration spectaculaire de la qualité et de l'espérance de vie avec le maintien de l'autonomie jusqu'à un âge avancé. Tout cela demande plus de spécialistes, plus de personnel, plus d'équipements. Ce n'est pas tant la médecine de pointe qui coûte cher, mais sa généralisation à l'ensemble de la population à vaste échelle.

Dans ce contexte, il y a lieu de prendre des mesures qui concernent des choix fondamentaux à formuler au niveau des procédures, des indications, des nouvelles prestations et surtout des nouvelles techniques dans le cadre des prestations existantes. Le Conseil fédéral ne semble pas près d'en prendre le chemin et sa réponse au chiffre 5 de l'interpellation du groupe radical-démocratique n'est pas satisfaisante.

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