Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-06-19

Wortprotokoll

Mme la présidente m'a rappelé - elle a bien fait, d'ailleurs, de m'avertir à l'avance - que mon temps de parole est limité, tout comme le vôtre. Je me rends donc bien compte que je ne pourrai pas entrer en matière sur toutes les suggestions, remarques et analyses qui ont été faites à la tribune. Dans ce sens-là, je vais aussi contribuer un peu à maintenir le climat de frustration exprimé par les uns et par les autres, mais je suis optimiste. Dans le cadre de la commission et du travail sérieux que nous pouvons y faire, pour la réforme de la LAMal comme lors des différentes tables rondes et lieux d'expression des besoins et propositions des différents partenaires - au premier chef les cantons -, nous pouvons avancer et pousser l'analyse en profondeur.

Bien qu'il mène, par nature, à une certaine frustration puisque aucune décision ne peut être prise formellement car il s'agit de problèmes qui, pour la plupart, ne peuvent pas être traités dans l'urgence, ce débat a un certain nombre de vertus. D'abord, je crois que l'interpellation urgente du groupe radical-démocratique nous a donné l'occasion de mieux expliquer les décisions et le calendrier du Conseil fédéral. J'invite d'ailleurs ceux qui ne l'auraient pas fait - en vous écoutant, j'ai eu l'impression que tous ne s'étaient forcément pas donné la peine de le lire - à consulter le document de base élaboré par le Département fédéral de l'intérieur pour la discussion à Ittingen et qui constitue l'analyse discutée par le Conseil fédéral, et à laquelle il s'est rallié.

Je crois qu'il est important pour nous de rappeler ici quels ont été les points centraux non pas d'un consensus - c'est-à-dire d'un marchandage politique - mais d'une conviction commune, et ce que l'on pourrait entendre aussi sous le terme de "but du Conseil fédéral", de "Systemfrage", etc., questions qui ont été soulevées aujourd'hui. Il est vrai - le Conseil fédéral le confirme ici, et malgré tout ce que j'ai entendu ce matin, je crois que vous êtes prêts à le confirmer aussi - que le système suisse de l'assurance-maladie, le système de santé, est ambitieux. En effet, il s'efforce de trouver un équilibre entre une réglementation étatique et une réglementation reposant sur des mécanismes de marché - non pas "le" marché, mais des mécanismes de marché, des mécanismes d'incitations économiques et d'incitations à la concurrence. Je crois qu'il y a là aussi la base pour un consensus politique dans ce pays non pas seulement au sein du Conseil fédéral, mais également sous cette coupole.

Nous voulons avoir un haut degré de liberté dans le système de santé, un haut degré de liberté pour les fournisseurs de soins, parce que nous croyons à la liberté thérapeutique; nous croyons au sérieux avec lequel les fournisseurs de soins exercent leur profession, nous croyons à la qualité de leur formation, et là où elle n'est pas encore totale, à la capacité de réussir ce pari de la qualité et celui de la sécurité également.

Nous avons aussi décidé de donner une très grande liberté au patient et à l'assuré. Libre à l'assuré de choisir non seulement sa caisse d'assurance, mais surtout son type d'assurance. Il peut choisir des franchises plus ou moins élevées, des systèmes "managed care", etc. En tant que patient, il n'a, sauf dans les modèles alternatifs, pour ainsi dire aucune restriction dans le choix du fournisseur de soins: il peut s'adresser d'abord à un médecin de famille, aller directement chez un spécialiste ou multiplier éventuellement les consultations.

Je crois qu'il y a là une liberté de choix fondamentale qu'il faut maintenir, mais des ajustements sont sans doute nécessaires. Je ne sais pas si nous pourrons garder ce caractère labile. Je crois qu'il faut trouver une solution entre la liberté, la reconnaissance de la responsabilité individuelle et cette espèce de labilité qui naît peut-être - je ne suis pas du tout d'accord avec l'image employée par M. Fattebert - de ce côté "supermarket" qui doit, je crois, être mieux contrôlé.

D'un côté, nous avons ces éléments de liberté qui vont plus loin que dans la plupart des pays qui nous entourent. Je ne parle pas des Etats-Unis, où on a en partie aussi la liberté de mourir par manque de soins, celle-là nous n'en voulons pas chez nous. D'un autre côté, nous avons des éléments de choix politiques qui sont surtout des choix de solidarité, qui sont surtout les règles du financement du système qui font que ce financement doit assurer un accès de tous au système de santé. Il y a des limites à la possibilité de conjuguer la tâche de solidarité et le respect de la liberté individuelle. Il y a des limites à un fonctionnement du marché dans un système où l'on ne veut pas que l'argent joue un rôle de filtre quant à l'accès aux prestations. Et la première conclusion importante du Conseil fédéral, et j'en suis très heureuse, c'est qu'il confirme l'idée de maintenir l'objectif de solidarité.

Nous voulons maintenir le climat libéral de notre système, la multiplicité des agents, etc. De ce fait, nous devons savoir que le marché ne peut pas réguler le système, même si des éléments et des incitations inspirés du marché - des éléments de concurrence, des incitations économiques - peuvent jouer un rôle. Cela me paraît très important. Nous sommes sur un chemin de crête et ce chemin de crête, nous l'avons choisi. C'est celui qui mène au but, le chemin entre libéralisme du système de santé et intervention de l'Etat pour régler l'aspect social.

Voilà l'objectif du Conseil fédéral. Je le dis très clairement. Il s'exprime dans le résultat du conclave qui a eu lieu en Thurgovie: nous voulons continuer à conjuguer libéralisme et politique sociale, assurance sociale et fonctionnement optimal du système de santé.

Dans ce sens-là, je crois que le débat d'aujourd'hui devrait nous permettre de surmonter un certain nombre de malentendus et en particulier le reproche selon lequel le Conseil fédéral n'agirait pas. Je crois qu'au dernier débat, évoqué par M. Bortoluzzi, on m'avait plutôt reprochée d'avoir multiplié les réformes pour faire fonctionner, pendant la période de rodage, une loi qui a révélé un certain nombre de dysfonctionnements contre lesquels il fallait agir immédiatement.

J'ai cru entendre aussi que certains me reprochaient d'agir aujourd'hui pour veiller à ce que l'installation de médecins à la charge de l'assurance-maladie soit un peu gérée, ne soit pas laissée au hasard et surtout ne soit pas - permettez-moi de faire cette parenthèse - une liberté de choix face à un avenir incertain. Je trouve amusant de voir que c'est en partie à ceux qui veulent à tout prix maintenant introduire la [PAGE 1003] liberté de contracter et donc la possibilité d'interdire éventuellement l'exercice professionnel de médecins, que l'on dit: "Mais, installez-vous, vous ne saurez pas ce qu'il en sera de l'avenir, vous ne saurez pas si nous vous retiendrons comme partenaires. Mais installez-vous, allez-y, aimez le risque!" On croirait vraiment assister à une généralisation du casino à l'ensemble de la société et en particulier au système de santé. De cela, nous ne voulons pas. Nous voulons créer des mécanismes permanents et fiables de gestion du système et qui ne soient pas des systèmes étatiques.

Je trouve très amusant que l'on me reproche à la fois l'inaction ou le respect de la liberté des partenaires et que l'on soupçonne que je veuille avancer vers une médecine d'Etat. C'est exactement le contraire, et il faudrait peut-être choisir, parce que parfois c'est la même personne qui me fait les deux reproches en même temps, ce qui devient assez curieux. Ce que nous voulons, ce sont des mécanismes permanents qui corrigent les incitations à dépenser inutilement. Il y a de telles incitations parce que, justement, le mécanisme du prix ne peut pas fonctionner en lui-même. Le rationnement par le pouvoir d'achat ne peut pas jouer, et il ne doit pas jouer lorsqu'il s'agit de la santé. Il faut donc d'autres incitations. Et ces incitations peuvent être autoritaires, le Conseil fédéral le dit. Elles peuvent par exemple imposer que certains types d'interventions soient soumis à un deuxième avis. Elles pourraient aboutir, un jour, à imposer l'obligation d'aller consulter un généraliste avant d'aller trouver un spécialiste. Elles pourraient un jour obliger, pourquoi pas, les pharmaciens, dans certains cas, à vendre des génériques et non pas des produits de marque. Il y a des éléments de contrainte qui sont peut-être nécessaires, mais il y a surtout des éléments de concertation qui doivent être mis en place.

Sur ce plan-là, je dirai qu'une de mes grandes tristesses par rapport à la LAMal, c'est que dans certains cas le climat de confiance entre les partenaires a été détruit. Le climat de confiance - je crois que la Commission de gestion du Conseil des Etats l'a montré - entre les cantons et la Confédération a souffert de toute une série de problèmes d'application, d'interprétation de la loi, pour ne parler que du financement des hôpitaux. Les rapports entre caisses-maladie et médecins, entre pharmaciens et médecins, dans les cantons où la bataille contre la vente de médicaments par les médecins a été au centre des débats, se sont également dégradés. Et nous devons rétablir des mécanismes de coopération. Nous devons effectivement soutenir les cercles de qualité. Nous devons arriver à établir avec les médecins, parce que sans les médecins cela n'aurait pas de sens, "the state of the art". Nous devons dire dans quel cas un traitement lourd est peut-être nécessaire et dans quel cas c'est aussi stupide que de "tirer avec un canon sur des moineaux". Nous devons, dans ce sens-là, parler ensemble de ce qui est utile, opportun et économique dans l'application des prestations.

Et ça, c'est la deuxième conclusion du Conseil fédéral et je m'en réjouis tout autant. Il ne s'agit pas d'établir un catalogue des prestations et de dire: "Celle-ci est toujours remboursée, celle-là ne l'est jamais"; il s'agit de savoir dans quel cas telle prestation s'impose. C'est à cela que nous voulons travailler. Il y a malentendu si vous croyez que, par le recours aux médecins de confiance, nous voulons créer une espèce de seuil quasi bureaucratique. Cela va beaucoup plus loin que cela. Nous voulons, avec les principaux concernés, savoir ce qui a un sens et ce qui n'en a pas, et régler, à ce moment-là, les problèmes de l'autocontrôle ou du contrôle caisses-maladie/médecins sur des bases qui ont un sens.

J'aimerais vous remercier aussi de ce débat qui, justement, offre l'occasion de dissiper certains malentendus. Il y a une chose à laquelle je suis personnellement sensible. En général, vous reconnaissez plutôt que j'ai une peau d'éléphant dans les discussions et que j'encaisse bien les critiques. Il y en a une que je n'encaisse pas, mais je ne vois pas M. Guisan qui l'a faite, et c'est celle de mensonge. Il a utilisé ce terme à la tribune et je le mets au défi de reprendre ce terme et de l'expliciter. Il dit que le Conseil fédéral continue à prétendre que l'évolution des coûts pourrait se faire en parallèle avec l'évolution des prix, des salaires ou du PIB. Le Conseil fédéral n'a jamais dit cela depuis que je suis à la tête de ce département. C'est vrai qu'une telle phrase figure comme objectif à moyen terme dans le message de 1991, si je me rappelle bien. Je l'ai regrettée dès le premier jour et j'ai essayé dès le premier jour de dire que cet objectif n'était pas réalisable. Et le seul jour où M. Piller, tout au début de son activité, s'est permis de citer le message, je l'ai rappelé à l'ordre.

Non, c'est vrai, l'évolution des coûts de la santé ne peut pas se faire en parallèle avec ces indicateurs. Il y a trop de facteurs liés au vieillissement de la population, au progrès médical, au fait qu'il s'agit d'un bien supérieur, et les économistes savent qu'un bien supérieur croît plus que proportionnellement à l'évolution générale de la consommation. Tous ces facteurs font que cet objectif-là n'est pas réalisable. Mais l'objectif d'une meilleure maîtrise des coûts, d'une lutte contre le gaspillage, d'une meilleure adéquation, et je dirai même d'un comportement plus sensé de la part de certains fournisseurs de soins, mais aussi de certains patients, peut certainement être réalisé. Mais on ne peut pas le chiffrer. Je ne l'ai jamais fait, et je n'accepte pas que l'on me fasse ce reproche. D'ailleurs, si j'avais besoin d'une preuve, je pourrais tout simplement dire que le rapport IDA-Fiso a toujours pris une "augmentation des prix plus 2 pour cent" comme hypothèse de l'évolution à long terme. Je vois M. Guisan et je le mets encore une fois au défi de répéter ici le terme "mensonge", il n'en a pas le droit.

Merci aussi à ceux qui ont montré que les deux interpellations étaient en fait complémentaires. Il faut parler de maîtrise des coûts, mais on ne peut pas laisser de côté les questions de la charge qui pèse sur les épaules des uns et des autres. Les transferts des charges des finances publiques vers les ménages, la situation des différents groupes de revenu, les deux choses sont absolument nécessaires, et je prétendrai ici - avec autant de vigueur que je l'ai fait tout à l'heure à propos d'un autre problème - qu'il n'est pas indécent de parler de distribution des charges. Vous le faites tous. Chacune des propositions que j'ai reçues dans le débat sur l'assurance-maladie a pour effet de transférer les charges de l'un à l'autre.

Il n'y a pas de débat sur une assurance sociale et sur le fonctionnement d'un système aussi complexe que le système de santé qui ne soit pas aussi un débat sur qui paye et quelle est la douleur que lui occasionne la charge, ou au contraire, quel est le soulagement qu'il éprouve.

Madame la présidente, si vous me le permettez, j'aimerais ajouter quelque chose. En ce qui concerne le "Gesundheitsrat", qui a été proposé dans l'interpellation du groupe radical-démocratique, le Conseil fédéral ne soutient pas cette idée pour la raison suivante: d'un côté, nous avons besoin de compétences, de gens qui connaissent le système et qui, n'obéissant à aucun intérêt propre, sont capables de l'analyser, d'aider à mettre au point les instruments. Ces gens-là, à mon avis, ce sont des experts. Le Conseil fédéral l'a très clairement dit au chiffre 12 de la décision du conclave: le Département fédéral de l'intérieur doit proposer les experts dont il entend s'entourer, la façon dont il entend les mettre au travail, et cela est certainement nécessaire. D'un autre côté, il faut des décisions politiques, mais sur la base d'un travail sérieux d'approfondissement par des experts. Et ce travail politique, c'est ici qu'il doit se faire.

Vous êtes les représentants du peuple, d'un peuple divers, dont les intérêts sont divers. C'est en fonction de cela que doit se faire le choix politique. Le choix doit se faire sur des bases plus sérieuses, plus solides, plus élaborées, que celles que nous avons dans un certain nombre de propositions en discussion. J'accepte la critique selon laquelle je n'ai pas encore fourni toutes ces bases. Je tiens à dire qu'il est parfois nécessaire de se donner un peu de temps - un ou deux ans de plus - pour arriver à avoir des informations et les avis des experts, ainsi qu'à savoir ce qu'on propose.

Je m'adresse à M. Bortoluzzi en tant que président de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique; il [PAGE 1004] assume cette présidence avec beaucoup de talent. Monsieur Bortoluzzi, ce que vous avez prétendu est faux. Ce n'est pas seulement votre opinion, c'est faux dans les faits. Vous ne faites pas ce travail, et vous ne le ferez pas, contre ou sans le Conseil fédéral ou la cheffe du département compétent.

Vous avez mentionné trois objectifs principaux de la réforme.

Le premier objectif est celui du financement des hôpitaux. Vous travaillez sur la base de propositions du Conseil fédéral. Si le Conseil fédéral vous demande de ne pas faire aujourd'hui un pas en direction d'un système moniste, c'est principalement parce que les conditions pour l'introduction d'un système moniste ne sont pas données. Il y aurait risque de chaos, les hôpitaux ne disposant pas des instruments de gestion nécessaires. Vous l'avez souligné vous-même, les propositions du Conseil fédéral permettent une gestion managériale des hôpitaux, l'accès des cliniques privées et des hôpitaux publics à égalité en fonction des offres qui devront être faites pour assurer une couverture sanitaire suffisante.

En ce qui concerne l'objectif social, nous vous fournirons des éléments et des propositions pour que vous ayez le choix entre la décision du Conseil des Etats, qui, de l'avis du Conseil fédéral, n'est pas la bonne solution, et une proposition qui tienne compte davantage de la charge des familles et en particulier de celle des familles à revenu moyen. Sur ce plan-là, vous travaillerez avec le Conseil fédéral, Monsieur Bortoluzzi, comme nous l'avons fait au cours des dernières années.

Le point sur lequel le Conseil fédéral vous recommande de ne pas forcer aujourd'hui la décision, c'est celui de la suppression de l'obligation de contracter. Les conditions qui permettent de l'appliquer d'une façon compréhensible pour la population, équitable, qui ne vise pas à remplacer une interdiction professionnelle décrétée par l'Etat par une interdiction professionnelle prononcée par les caisses-maladie, ne sont pas réunies. Il s'agit là d'un des points centraux de la liberté dont je parlais tout à l'heure. Sur ce plan-là, le Conseil fédéral vous prie de prendre le temps d'imaginer une meilleure solution et qui forme la base d'un consensus.

En conclusion, il ne paraissait pas évident de trouver un consensus après avoir écouté les intervenants. Non seulement je crois pouvoir faire avancer le dossier, mais je me fais fort d'agir de façon que la LAMal puisse jouer le rôle utile qui lui est dévolu.