Berset Alain · Bundesrat · 2018-06-13

Wortprotokoll

Tout d'abord, et je crois que vous l'avez senti dans la réponse du Conseil fédéral, Monsieur le conseiller aux Etats Luginbühl, le Conseil fédéral partage le souhait que vous avez formulé, le souhait également des futurs parents dont l'enfant à venir est concerné par un diagnostic de spina-bifida, de pouvoir bénéficier des nouvelles thérapies efficaces, et qu'elles soient prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

De manière assez intéressante, nous avons ce matin deux objets déposés dans votre conseil qui, les deux, se soucient de la question de la prise en charge des coûts par les assureurs-maladie. Et dans les deux cas, le Conseil fédéral répond que les choses sont claires, que ces coûts doivent être pris en charge, mais que, en réalité - et vous l'avez relevé, nous aurons tout à l'heure l'occasion d'en parler sur un autre sujet -, il arrive que dans certains cas les assureurs-maladie ne les prennent pas en charge, en tout cas pas automatiquement ou pas facilement. Dans ce cadre, nous agissons, nous leur communiquons ce qui doit être fait, mais nous ne sommes pas à la manoeuvre au moment de décider s'il s'agit de rembourser ou pas des frais.

Pour revenir au sujet, le myéloméningocèle - j'ai appris que cela s'appelait comme cela -, qu'on connaît sous le nom de spina-bifida, il est vrai que ces vingt dernières années, la recherche médicale, le développement des opérations in utero notamment, ont permis, dans le cadre de cette pathologie, d'espérer une qualité de vie meilleure et un pronostic fonctionnel aussi meilleur. Les possibilités techniques se sont développées. Elles sont positives, cela fait partie de l'innovation qui existe dans notre système de santé, et nous savons que nous avons un système de santé qui est capable de produire des prestations de très haute performance. Dans un cas comme celui que vous mentionnez, il est juste que les parents puissent, avec leur enfant, en bénéficier.

Sur la prise en charge de telles opérations, l'assurance obligatoire des soins applique le principe de confiance, selon lequel les prestations qui sont prescrites par les médecins satisfont aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité - critères EAE - fixés par la LAMal. C'est parce qu'il y a ce principe de confiance que l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins n'énumère alors que des prestations dont les critères EAE ont été remis en cause et ont fait l'objet d'un examen par la Commission fédérale des prestations générales et des principes, et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les supporte pas. Dans tous les autres cas, cela ne figure pas sur la liste parce que s'applique le principe de confiance, ce qui explique que cette liste n'est pas exhaustive. Une liste exhaustive nous ferait toujours courir le risque qu'il manque quelque chose. Et si nous postulons, selon le principe de confiance, que ce qui est prescrit par un médecin répond aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, et doit être pris en charge, et qu'ensuite on fait une liste là où il y a eu des contestations, là où il y a eu une décision, là où il y a des doutes, on a une situation qui est assez claire et assez ouverte.

C'est dans ce sens qu'il faut comprendre pourquoi l'opération dont vous parlez ne figure pas sur cette liste. Cela signifie que l'on a la présomption qu'elle remplit les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. C'est ce qu'il faut retenir. Cela ne veut pas dire qu'elle n'est pas prise en charge, au contraire, cela signifie que cela n'a pas été mis en discussion, ni même contesté. On part de l'idée que les critères sont remplis et s'appliquent. Si ces critères sont aussi remplis pour les cas individuels, l'opération doit être remboursée par l'assurance-maladie obligatoire de la femme enceinte. Voilà ce que je souhaitais encore préciser par rapport à la réponse du Conseil fédéral.

La question qui se pose ensuite, c'est comment faire pour que, lorsque des cas concrets se présentent, cela soit réalisée. Ce que fait l'Office fédéral de la santé publique, c'est informer régulièrement les assureurs. Lorsqu'il y a des [PAGE 536] informations qui nous parviennent, qu'il y a des doutes ou que la prise en charge n'est pas réalisé, nous insistons, nous leur écrivons, nous les rendons attentifs au fait que cela doit être pris en charge. C'est la raison pour laquelle il est très important, quand la situation est claire, comme c'est le cas ici, mais qu'en pratique le remboursement est difficile, que cette information parvienne à l'Office fédéral de la santé publique pour qu'il puisse agir de manière ciblée auprès des assureurs pour rappeler les conditions qui s'appliquent à tel ou tel type de prise en charge.

Voilà ce que je souhaitais encore vous dire, en vous remerciant d'avoir soulevé cette question. Je crois que nous n'avons pas de différence d'opinion sur ce qui doit être réalisé concrètement.