Berset Alain · Bundesrat · 2019-03-05

Wortprotokoll

Je crois - et cette discussion le montre, ce dont je suis très heureux, au nom du Conseil fédéral -, que le débat n'a cessé d'évoluer sur cette question. J'aimerais remercier le rapporteur pour les mots très élogieux qu'il a eu à l'égard de l'administration fédérale, des personnes de l'Office fédéral de la santé publique, qui ont travaillé sur la base de toutes les variantes possibles et imaginables pour accompagner les travaux de la commission. Je les leur transmettrai volontiers. J'aimerais aussi vous dire que, de notre point de vue, il était naturellement très intéressant de pouvoir, ensemble, progresser pour avoir un projet qui permette de mener une réflexion approfondie sur la qualité.

Et on vient d'assez loin - vous l'avez dit Monsieur le rapporteur -, il y a une longue histoire à toute cette discussion sur la qualité, qui s'était temporairement arrêtée avec la décision de non-entrée en matière de votre conseil il y a maintenant environ deux ans et demi, qui était - je crois - justifiée, notamment par le fait que le projet du Conseil fédéral n'était pas soutenu. Vous avez été plusieurs à le rappeler aujourd'hui: le projet du Conseil fédéral n'avait pas de majorité, parce que le financement ne correspondait pas à ce que souhaitait ce conseil et parce que la modification de la loi était jugée, à l'époque, inutile. Je dois souligner que le Conseil national n'a, lui non plus, pas voulu du projet du Conseil fédéral. Donc, on est maintenant assez loin de ce que voulait le Conseil fédéral sur l'organisation générale. Mais ce n'est pas un problème, ce qui est important, c'est que l'on progresse avec la réflexion sur la qualité.

Le Conseil national était donc lui aussi opposé au projet du Conseil fédéral, mais il a néanmoins - il y a maintenant un peu moins d'une année - suivi la proposition de sa commission qui a abouti à la proposition soutenue aujourd'hui par la minorité de la commission, proposition qui vise l'instauration d'une commission extraparlementaire. La discussion dans le débat d'entrée en matière l'a bien montré: c'est aussi, à la fin, la question de la forme qui fait la principale différence entre la version du Conseil national d'un côté et celle de la commission de votre conseil de l'autre.

Deux formes d'organisation sont donc proposées mais, il faut le dire ici clairement, avec les mêmes acteurs - ce sont toujours les mêmes acteurs qui sont concernés et dont on a besoin, qu'on soit dans une commission extraparlementaire ou dans une organisation commune (gemeinsame Organisation) -, avec le même but et avec, probablement, à la fin, un financement très proche. Cela, il vous appartient aussi de le décider. La nécessité d'agir n'est plus contestée - personne ne dit qu'il ne faut pas agir, on voit bien qu'il faut faire quelque chose. Donc dans ce cadre, on doit se demander comment l'on souhaite s'organiser à l'avenir, de manière à faire en sorte que des progrès puissent être réalisés en matière de qualité.

Cela me permet peut-être de répondre à une remarque qui a été formulée quant à savoir pourquoi la Confédération n'avait pas fait plus durant toutes ces années. Elle n'a pas fait plus pour deux raisons.

La première raison - c'est presque la plus simple à comprendre -, c'est qu'il y a effectivement un article sur la qualité dans la LAMal, mais il n'y a pas de base légale pour le subventionnement d'activités auprès des acteurs. Donc, sans base légale pour le subventionnement d'activités auprès des acteurs, il n'y a pas de subventionnement. S'il n'y a pas de subventionnement et que les acteurs ne le font pas eux-mêmes, il ne se passe rien. Le projet que nous avons là - et c'est un élément extrêmement important - prévoit un financement et une base légale qui permet précisément de financer ce type de projet. C'est la raison pour laquelle, sans avoir de modification de la loi, on n'arriverait pas à progresser beaucoup.

La deuxième raison de la non-action du Conseil fédéral est la suivante. Même sans subventionnement et sans distribuer de l'argent à des acteurs pour développer des programmes de qualité, il aurait été possible de faire quelque chose, de réguler, de faire des ordonnances très détaillées, de dire qu'à l'avenir on allait estimer que la qualité serait atteinte si tel critère, tel autre et tel autre encore étaient remplis dans tel et tel hôpital, pour donner un exemple. Or nous avons préféré travailler de concert avec les partenaires, pour progresser ensemble, plutôt que de réguler. Je crois, à entendre vos interventions, que c'est quelque chose qui peut être soutenu dans ce conseil.

Voilà les raisons pour lesquelles la Confédération n'a pas fait autant que ce que nous aurions souhaité: d'une part, par défaut d'une base légale pour allouer des subsides; d'autre part, parce que nous avons préféré collaborer avec les acteurs plutôt que de leur imposer une régulation, dont ils n'auraient pas forcément voulu, d'ailleurs.

Tout cela pour dire que la nécessité d'agir n'est plus contestée et que le projet vous est soumis avec différentes options. Le processus a été assez long et, pour tout dire, assez douloureux pour le chef de département que je suis. En effet, j'ai hérité de ce projet à mon arrivée au département. J'ai fait avancer autant que j'ai pu les travaux. Chaque fois que nous avons apporté une idée, on nous a répondu qu'elle n'était pas bonne et qu'il fallait faire autrement. Pas de problème! Pas de problème pour autant qu'en définitive nous puissions avancer. J'aimerais remercier votre commission pour cela. Aussi bien votre commission que le Conseil national ont fait de gros efforts pour faire avancer les travaux sur ce dossier.

Maintenant, il s'agit de savoir comment organiser les travaux. J'ai envie de dire que cette question est devenue presque secondaire, étant donné la nécessité d'obtenir un résultat en matière de qualité des soins. Evidemment, c'est secondaire si on prend du recul et que l'on a une vue d'ensemble, mais c'est important dans la discussion de ce jour. [PAGE 23]

J'expose les différences entre les deux systèmes. La commission extraparlementaire réunirait tous les éléments nécessaires. Elle ne modifierait pas la répartition des rôles des acteurs. Elle renforcerait l'implication des parties prenantes. Les partenaires pourraient définir leur manière de travailler. Ce serait probablement une structure assez légère sur le plan de l'organisation et du fonctionnement. Nous pourrions imaginer qu'elle fonctionne un peu comme une plateforme, comme une entité centrale de conseil et de coordination entre les acteurs, qui donne des mandats et octroie des aides financières. C'est justement la base légale dont je parlais. Nous partons de l'idée que cela ne nécessiterait pas trop de ressources. On pourrait utiliser les synergies existantes.

L'organisation commune viserait la même chose. Le but serait le même. Ce seraient les mêmes acteurs, je l'ai dit, qu'il faudrait réunir: les fournisseurs de prestations, les assureurs, les cantons, les organisations de défense des patients, les spécialistes. Ce seraient les mêmes acteurs qui seraient représentés au sein de la commission extraparlementaire. La seule différence serait que, dans la loi, vous ne fixeriez pas qu'une commission est créée, puis qu'elle se mettrait au travail; vous fixeriez dans la loi d'abord que le mandat est donné à des acteurs privés de créer une organisation commune, et ensuite qu'ils doivent pourvoir à son fonctionnement et concevoir son organigramme. Cela imposerait une étape de plus, avec le risque, il faut bien le dire - aussi perçu par le Conseil fédéral -, que décrivait le conseiller aux Etats Hösli, de créer une structure supplémentaire qui devrait s'organiser, installer des postes de travail, gérer une administration, louer des bureaux, alors que ce n'est pas forcément nécessaire dans le cas d'une commission extraparlementaire. C'est la différence que nous voyons entre les deux systèmes.

L'organisation commune nécessite - et c'est aussi une différence - la conclusion d'une convention de prestations avec la Confédération. Je crois que vous souhaiteriez également, si tout cela découle d'une loi fédérale, qu'il puisse aussi y avoir un suivi et un contrôle qui soient garantis, notamment avec la surveillance et la haute surveillance des organes parlementaires. Pour cela, il faut avoir une convention de prestations. Aussi, on doit prévoir - c'est un peu plus compliqué, mais cela se laisse organiser - une compétence subsidiaire pour la Confédération au cas où les acteurs ne s'organiseraient pas.

Je crois qu'on l'a appris un peu du passé dans le domaine de la santé: on voit que quand on donne aux acteurs le mandat de faire quelque chose, on espère qu'ils le feront, et pour le cas où ils ne le feraient pas, on crée désormais une compétence subsidiaire pour la Confédération en vue de suppléer au manque d'action, lorsque les acteurs n'opèrent pas dans le sens qui est attendu de leur part. C'est certainement gérable et, je le répète, ce sont les mêmes acteurs et les mêmes buts. Mais, à la fin, pour des raisons d'économies de moyens et de temps et parce que nous souhaitons avancer, que nous connaissons bien le fonctionnement des commissions extraparlementaires et que le système de ces commissions est probablement beaucoup plus proche du projet du Conseil fédéral que de la version de la majorité de la commission, s'il fallait exprimer une préférence, elle irait à la proposition de la minorité, qu'il nous paraît possible de mettre en oeuvre plus rapidement, avec moins de risques en termes de développement, de gestion financière et de suivi.

Mais le plus important, pour le Conseil fédéral, ce n'est pas cela. C'est aussi cela, mais le plus important, c'est d'entrer en matière, c'est que nous ayons une base qui nous permette de progresser, une base légale qui nous donne le cadre qui nous manque - je décrivais tout à l'heure les raisons pour lesquelles nous devrions pouvoir avancer.

C'est la raison pour laquelle je vous demande, au nom du Conseil fédéral, d'entrer en matière.

Parmi les différents modèles qui sont proposés, nous estimons que celui du Conseil national est plus proche de ce que le Conseil fédéral avait proposé. On est dans un cadre connu, dans lequel nous savons comment fonctionner. Mais l'autre modèle serait aussi praticable, il faut le dire. Il a été beaucoup discuté dans la commission de votre conseil. S'il faut fonctionner ainsi, c'est plus difficile, c'est un peu plus lourd, et il y a un peu plus de risques, mais c'est faisable, et pour nous c'est le plus important.

Je vous remercie d'entrer en matière.