Eder Joachim · Ständerat · 2019-03-05

Wortprotokoll

Gestatten Sie mir eine Vorbemerkung: Nach Rücksprache und im Einverständnis mit unserem Ratspräsidenten Jean-René Fournier und mit Kollege Hans Stöckli, dem Vertreter der Minderheit, möchte ich Ihnen beliebt machen, in der Eintretensdebatte auch die Grundsatzdiskussion über den Strukturentscheid "Qualitätskommission oder gemeinsame Organisation" zu führen. Dies ist bekanntlich die grösste Differenz zum Beschluss des Nationalrates. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass wir uns dann in der Detailberatung diesbezüglich kurzhalten können.

Die Qualitätsvorlage hat eine lange, eine sehr lange Geschichte. Keine Angst: Ich blende nicht bis zum Anfang zurück, und ich gehe auch nicht auf alle Details ein. Ich fühle mich aber verpflichtet, mindestens die frühere Position unserer Kommission nochmals kurz in Erinnerung zu rufen und Ihnen vor allem den Prozess des Meinungsumschwungs vom Nichteintreten zum Eintreten zu erklären.

Am 16. Juni 2016 beantragten wir dem Ständerat mit 9 zu 4 Stimmen, nicht auf die Vorlage einzutreten. Gute Qualität für medizinische Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden, sei, so unsere Hauptargumentation, geschuldet. Der Bund habe aufgrund der geltenden Gesetzgebung bereits genügend Möglichkeiten, um die Qualität im Gesundheitswesen zu fördern. Das vom Bundesrat vorgeschlagene zentralistische Modell der Qualitätsförderung mit einer starken Rolle des Bundesamtes für Gesundheit sei deshalb ebenso unnötig wie die [PAGE 17] vorgeschlagene Finanzierung über einen Zuschlag auf den Krankenkassenprämien. Nach Ansicht der Kommission seien primär die Leistungserbringer und Versicherer gefordert. Der Ständerat folgte unserem Mehrheitsantrag auf Nichteintreten mit 27 zu 16 Stimmen.

Dem Nationalrat ist es, das darf durchaus anerkennend festgehalten werden, nach intensiven und mehrmonatigen Bemühungen gelungen, die Vorlage in wichtigen Grundzügen so zu korrigieren und zu verbessern, dass wir am 28. Juni 2018, also zwei Jahre später, einstimmig auf die Vorlage eintraten. Unsere frühere Kritik hatte Gehör gefunden, die Zielsetzung der geplanten Revision von Artikel 58 KVG konnte deshalb auch von unserer Kommission begrüsst werden. Der vom Nationalrat verabschiedete Revisionsentwurf ist von zentraler Bedeutung für die Sicherung und Weiterentwicklung der Leistungsqualität in allen Versorgungsbereichen. Die verschärften gesetzlichen Regelungen mit der Vorgabe von Qualitätszielen durch den Bund, mit gesetzlichen Rahmenbedingungen für Qualitätsverträge, mit klaren Verbindlichkeiten und verschärften Sanktionen bei Nichterfüllung sind wichtig, um die notwendige Qualitätssicherung, die Qualitätsentwicklung und Qualitätstransparenz sicherstellen zu können. Ich gehe davon aus, dass Sie dank diesen Erklärungen unseren Meinungsumschwung in der Eintretensfrage nachvollziehen können.

Im Hinblick auf die Detailberatung beauftragten wir die Verwaltung, anstelle der vom Nationalrat beschlossenen Qualitätskommission verschiedene Varianten möglicher Rechtsformen zu vergleichen sowie Fragen zur Datenlieferung und zu den Sanktionsverfahren zu beantworten. Bei dieser Gelegenheit möchte ich der Verwaltung und auch Bundesrat Berset ganz herzlich für die konstruktive Mitarbeit in der ganzen Sache danken. Sie haben uns vorbildlich unterstützt, das darf man auch einmal sagen.

Bei der Diskussion über die mögliche Organisationsstruktur wurde schnell klar, dass das Ziel einer Stärkung der Verbindlichkeiten und der Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit mit verschiedenen Organisations- und Rechtsformen erreicht werden kann. Grundsätzlich kann eine Organisation öffentlich-rechtlich mittels Bundesgesetz oder privatrechtlich mittels Vertrag geschaffen werden. Wir liessen uns deshalb folgende Möglichkeiten vorstellen:

1.[NB]Zentrum für Qualität gemäss der seinerzeitigen Vernehmlassungsvorlage des Bundesrates;

2.[NB]Netzwerklösung gemäss Botschaft des Bundesrates vom[NB]4. Dezember 2015;

3.[NB]Stiftung Qualitätsförderung ANQ plus - ANQ ist, für jene, die das nicht wissen, der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken;

4.[NB]Eidgenössische Qualitätskommission;

5.[NB]Organisation des privaten Rechts, beispielsweise Verein, Stiftung oder Aktiengesellschaft.

An zwei Sitzungen zu Beginn dieses Jahres, am 18. Januar 2019 und am 20. Februar 2019, führten wir die Detailberatung weiter. Mit 7 zu 6 Stimmen sprach sich die Kommission im Grundsatz für das Konzept mit einer gemeinsamen Organisation von Kantonen, Leistungserbringern und Versicherern aus - einer Organisation, in der auch die Versicherten, die Patientenorganisationen und Fachleute mitwirken sollen. Die Organisation soll in einem Bottom-up-Prozess, also von unten nach oben, Qualitätsindikatoren entwickeln, Studien sowie Programme zur Qualitätsentwicklung durchführen und sicherstellen, dass die Patientensicherheit gefördert wird. Sie soll diese Aufgaben grundsätzlich selber erfüllen, aber auch Dritte beiziehen können. Genauer wird all dies in einer Leistungsvereinbarung zwischen dem Bundesamt für Gesundheit und der gemeinsamen Organisation geregelt. Auf diese Weise würden alle Akteure Verpflichtungen auf sich nehmen, argumentierte die Mehrheit, welche die vom Nationalrat beschlossene Eidgenössische Qualitätskommission als zu behördennah ablehnt. Zudem sei der mit der Eidgenössischen Qualitätskommission gewählte Top-down-Ansatz, also die Anordnung von oben nach unten, nicht der richtige.

Die Minderheit brachte vor, die Leistungserbringer und Versicherer hätten die Qualitätsentwicklung seit Jahren voranbringen sollen und es sei nur wenig geschehen. Zudem sei die Qualitätskommission im Nationalrat breit abgestützt.

Wir haben auch die Vertreter einer allfälligen gemeinsamen Organisation, d. h. die GDK, Santésuisse, Curafutura, FMH und H plus, um eine Stellungnahme gebeten. Mit Ausnahme von Santésuisse unterstützen alle die von der Kommissionsmehrheit ins Auge gefasste gemeinsame Organisation. Die Kantone, vertreten durch die GDK, zeigen sich - so die entscheidende Passage in der Stellungnahme - "nach wie vor offen, welche Organisationsform" im Rahmen dieser Vorlage gewählt wird, dies "in der Absicht, die Vorlage nicht an den Diskussionen zu dieser Frage scheitern zu lassen. Entscheidend ist für die Kantone, dass sie angemessen in den entsprechenden Steuerungsgremien eingebunden sind."

In der Gesamtabstimmung hiessen wir die Vorlage mit 11 zu 2 Stimmen gut. So viel zum Prozess und zu unseren Entscheiden.

Nun komme ich zu den drei Differenzen zum Nationalrat. Die erste und grösste liegt in der Organisationsform. Der Nationalrat beschloss, dass der Bundesrat zur Realisierung seiner Ziele im Bereich der Qualitätsentwicklung eine Eidgenössische Qualitätskommission einsetzt und deren Mitglieder ernennt. Die Mehrheit unserer Kommission hat sich für eine gemeinsame Organisation entschieden. Die Kantone, die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer gründen für die Entwicklung der Qualität eine gemeinsame Organisation nach privatem Recht. Sie sind dort mit gleichen Rechten und Pflichten vertreten. Die Kommissionsminderheit beantragt, dem Beschluss des Nationalrates zuzustimmen. Es stehen sich also zwei Modelle oder, wenn Sie lieber wollen, zwei Konzepte gegenüber. Je nach Entscheid wird in der Detailberatung eine grosse Zahl von Artikeln wegfallen.

Die privatrechtliche Rechtsform der gemeinsamen Organisation ist allerdings nicht festgelegt, sondern kann von den Trägern frei gewählt werden. Die Organisation könnte somit die Form einer Aktiengesellschaft nach den Artikeln 620ff. OR, wie zum Beispiel die Swiss DRG, eines Vereins nach den Artikeln 60ff. ZGB oder einer Stiftung nach den Artikeln 80ff. und 335 ZGB aufweisen. Es wäre zudem durchaus denkbar, den durch die Kantone und Tarifpartner bereits geschaffenen nationalen Verein ANQ, der Qualitätsmessungen in rund 400[NB]Schweizer Spitälern und Kliniken in der Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation koordiniert und realisiert, weiterzuentwickeln und adäquat auf den ambulanten Bereich zu übertragen. Alle diese drei Formen der privatrechtlichen Ausrichtung sind möglich.

Der ganze Zeitplan ist sehr ambitiös. In Absatz 2 der Übergangsbestimmungen steht, dass die Kantone, die Verbände der Leistungserbringer und diejenigen der Versicherer die gemeinsame Organisation spätestens ein Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung gründen und die Mitglieder ihrer Organe wählen. Der Druck vorwärtszumachen ist also vorhanden. Scheitert nämlich die Gründung der gemeinsamen Organisation, werden dem Bundesrat im Gesetz folgende drei Möglichkeiten gegeben:

1.[NB]Er kann subsidiär intervenieren und eine solche Organisation verpflichtend für die Kantone und die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer einsetzen.

2.[NB]Er kann Aufgaben, die ursprünglich Sache der gemeinsamen Organisation waren, dem BAG übertragen.

3.[NB]Er kann einen oder mehrere in diesem Bereich erfahrene Dritte mit der Wahrnehmung der vorgesehenen Aufgaben beauftragen.

Dies gilt alles für eine befristete Zeit. Sie sehen: Wir nehmen die Leistungserbringer und Versicherer stark, sogar sehr stark in die Pflicht. Es ist nun an ihnen zu beweisen, dass sie ihre Beteuerungen und Absichten, die Qualität im Gesundheitswesen so zu stärken, in die Tat umsetzen. Ich kann mir nicht vorstellen, dass sie - die Leistungserbringer und Versicherer - sich die Blösse geben, dass der Bund einschreiten muss. Nach Ansicht der Kommissionsmehrheit ist auch nicht einzusehen, warum etwas, was auf der Ebene der stationären Behandlungen funktioniert, im ambulanten Bereich nicht klappen sollte. Die bereits existierenden Erfolgsmodelle wie die Stiftung für Patientensicherheit oder der Verein ANQ [PAGE 18] sind der beste Beweis, dass Kantone, Versicherer und Leistungserbringer gut zusammenarbeiten können.

Wenn im Vorfeld unserer heutigen Debatte ein grosser Krankenversichererverband in der aktuellsten Ausgabe seines Organs "Brennpunkt Gesundheitspolitik" schreibt, die SGK-SR zeige wenig Interesse an einer wirksamen Qualitätssicherung und mit dem Modell der gemeinsamen Organisation drohe ein zahnloser Papiertiger, dann halte ich fest, dass diese Kritik unbegründet, ja verfehlt ist. Wir haben uns mit der ganzen Vorlage monatelang seriös auseinandergesetzt. Mit dem Konzept der Mehrheit sind es ja gerade auch die Verbände der Versicherer, welche in dieser gemeinsamen Organisation zusammen mit den Kantonen und Leistungserbringern für eine wirkungsvolle Qualitätssicherung sorgen können.

Hier - das ist jetzt an die Verbände der Versicherer gerichtet - ist die Erwartungshaltung der Politik gross. Es darf erwartet werden, dass die Verbände der Versicherer in Fragen der Qualität endlich, endlich am gleichen Strick und in die gleiche Richtung ziehen; und zwar im Interesse der Patientinnen und Patienten, die ein Anrecht auf eine sichere und qualitativ hochstehende Schweizer Gesundheitsversorgung haben. Das wäre weit sinnvoller, als sich wegen der Organisationsform gegenseitig öffentlich zu bekämpfen. Ich musste diese harten und klaren Worte gebrauchen.

Damit komme ich zur zweiten Differenz zum Nationalrat: Sie betrifft die Finanzierung. Während der Nationalrat die Finanzierung der Aufgaben und des Betriebs der Eidgenössischen Qualitätskommission je zur Hälfte vom Bund und von den Kantonen sicherstellen lassen will, beantragt die Kommissionsmehrheit - und das will nun offenbar auch der Einzelantrag Stöckli - eine tripartite Finanzierung der Aufgaben der gemeinsamen Organisation sowie der Kosten für die Unterstützung ihrer Projekte. Bund, Kantone und Versicherer sollen also je einen Drittel der Kosten übernehmen. Kollege Stöckli wird dann noch ausführen, ob er die Minderheit I zurückzieht oder ob sie bestehen bleibt. Die Minderheit I beantragt in dieser Frage ja analog zum Nationalrat, die Finanzierung Bund und Kantonen zu übertragen.

Die dritte Differenz betrifft die Qualitätsverträge: Hier stellen wir höhere Anforderungen als der Nationalrat. Es sollen nicht nur die Verbesserungsmassnahmen, sondern auch die Qualitätsmessungen veröffentlicht werden.

Abschliessend möchte ich noch drei Punkte erwähnen:

1.[NB]Mit der vorliegenden Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung soll die Qualität der erbrachten Leistungen gesichert und verbessert, die Patientensicherheit nachhaltig erhöht und die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedämpft werden. Die bisherige Rollenverteilung und die Steuerungssysteme, wie sie im KVG vorgesehen sind, bleiben in ihren Grundsätzen unverändert. Ich bitte Sie, dies zur Kenntnis zu nehmen.

2.[NB]Ich halte mit Nachdruck fest, dass die Frage der Organisationsform die Grundsätze der Qualitätsvorlage, also die vorgesehene Transparenz, die Verbindlichkeit und die Sanktionen, nicht gefährden darf. Transparenz, Verbindlichkeit und Sanktionen sind nämlich, das wurde in der Kommission auch vom Bundesrat bestätigt, bei den beiden Organisationsformen Qualitätskommission und gemeinsame Organisation gleich.

3.[NB]Apropos Sanktionen: Die Kantone sind als Zulasser der medizinischen Leistungserbringer, ob dies nun Personen oder Institutionen sind, verantwortlich dafür, dass Anbieter, die Patientinnen und Patienten gefährden, vom Markt verschwinden - egal, wer die Leistungen bezahlt. Patientensicherheit ist also eine gesundheitspolizeiliche Aufgabe und hat nichts mit dem KVG zu tun. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass sieben Kantone im Medizinalberuferegister keine Disziplinarmassnahmen eingetragen haben. Das wäre auch zu ändern.

Ich danke Ihnen, wenn Sie auf die Vorlage eintreten und den Mehrheitsanträgen folgen.