Nantermod Philippe · Nationalrat · 2019-09-26

Wortprotokoll

Heute ist der vorletzte Tag der Session und der Legislatur, und es ist der Tag der Mehrsprachigkeit. Wir sind eingeladen, eine andere Sprache als die Muttersprache zu benützen. Natürlich wäre es einfacher, ein Postulat oder eine populistische Volksinitiative auf Deutsch zu verteidigen, als die Vorlage "Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus" auf Deutsch zu präsentieren. Es ist für mich schon schwierig, diese Vorlage auf Französisch zu verstehen. In den Berichten gibt es mehr Zahlen als Buchstaben. Also werde ich weder auf Deutsch noch auf Französisch sprechen, sondern in der "Efas-Sprache". Merci de votre compréhension.

Le financement uniforme des soins, ou le monisme - pour rendre la phrase un peu plus compliquée -, est un serpent de mer des réformes du système de santé fédéral. On en parlait déjà avec l'ancien ministre de la santé et avec son prédécesseur. De quoi s'agit-il? Il s'agit du financement du système de santé qui, en Suisse, repose sur une mécanique particulièrement complexe qui allie l'assurance-maladie, via l'assurance obligatoire des soins, l'assurance-maladie, encore, via les assurances complémentaires; les cantons, pour la part hospitalière; les cantons, encore, pour les soins; les cantons, toujours, pour les subventions; un peu de Confédération; un peu de prestations d'intérêt général; beaucoup d'"out of pocket", comme on le dit crûment, à savoir la part qui vient de l'assuré lui-même; d'autres assurances sociales; d'autres assurances privées. Nous parlons ici du financement du domaine hospitalier stationnaire, du domaine hospitalier ambulatoire et du domaine ambulatoire.

D'abord, je crois qu'il faut expliquer les termes, parce que, si on lit le rapport, à aucun moment on n'explique exactement ce qu'est l'ambulatoire et le stationnaire, et pour les citoyens, il n'est pas toujours évident d'opérer la distinction.

Pour faire simple, on entend par "stationnaires" des prestations qui sont fournies durant une période d'au moins 24 heures en hôpital, ou si un lit est occupé durant une nuit. Il y a aussi d'autres cas qui sont classés dans la catégorie des soins stationnaires, notamment lorsque le patient décède. Sinon, on parle de prestations qui sont fournies selon le régime ambulatoire. Cette distinction a différentes implications, dont une très importante en ce qui concerne le financement des soins.

Lorsqu'une prestation relève du domaine de l'ambulatoire, l'entier de son financement est à la charge de l'assurance-maladie. 1000 francs de prestations en traitement ambulatoire, ce sont 1000 francs payés par l'assurance obligatoire des soins. Lorsque la prestation est fournie selon le régime stationnaire, la répartition des frais est différente: l'assurance obligatoire des soins ne finance que 45 pour cent de la prestation - sur 1000 francs, cela ferait donc 450 francs -, et le canton paie 55 pour cent de la prestation - 550 francs dans l'exemple dont j'ai parlé. Le problème que cela pose, c'est celui des mauvais incitants, comme l'a très justement relevé Madame Humbel.

Aujourd'hui, nous pouvons tous constater, dans nos relations au quotidien avec le système de santé, une tendance globale au transfert du stationnaire vers l'ambulatoire. Les séjours à l'hôpital sont plus courts et des prestations qui auparavant devaient être fournies sur plusieurs jours le sont aujourd'hui en quelques heures. Ainsi, les patients sont invités à rejoindre leur domicile sans passer une nuit à l'hôpital. Cela implique - et c'est une bonne nouvelle - des coûts moindres pour le système de santé, dont aujourd'hui environ 30 milliards de francs sont à la charge de l'assurance obligatoire des soins, pour des coûts globaux d'environ 80 milliards de francs.

Le problème auquel nous sommes confrontés est le suivant: vu que le financement n'est pas le même selon que la prestation est fournie selon le critère "stationnaire" ou "ambulatoire", lorsqu'on transfère les prestations du stationnaire vers l'ambulatoire, la part à charge de l'assurance obligatoire des soins fait plus que doubler. Et quand bien même nous pourrions avoir une facture qui diminue, la charge pour l'assurance augmente et, finalement, la prime peut augmenter aussi.

Ainsi, nous sommes tentés, pour éviter une augmentation des primes, de ne pas procéder à ce transfert du stationnaire vers l'ambulatoire, qui est pourtant un transfert vertueux, puisqu'il aboutit à une baisse des coûts de la santé. Lorsqu'on le fait, il se peut qu'il ne se répercute pas complètement sur les primes d'assurance-maladie, ce qui conduit - c'est l'un des facteurs - à la déconnexion entre l'évolution des coûts et l'évolution des primes. [PAGE 1877]

La commission vous propose donc un projet pour changer le mode de financement et pour éviter ces faux incitants. En quelques mots, le projet veut mettre fin à la distinction entre le financement de l'ambulatoire et du stationnaire. Avec ce projet, les cantons financeront toutes les prestations, qu'elles soient ambulatoires ou stationnaires; on ne fera plus de distinction, que vous passiez la nuit ou non dans l'établissement de soins, pour savoir s'il y a une participation cantonale.

Par contre, cette répartition devrait permettre une neutralité des coûts, pour évidemment ne pas entraîner un surcoût qui serait extrêmement important pour les cantons. On sait que, dans l'assurance-maladie, quand on parle de 1 pour cent de dépenses, cela représente tout de suite 300 millions de francs environ.

Le projet prévoit donc une réduction de la part cantonale. De 55 pour cent aujourd'hui, uniquement pour le stationnaire, elle passerait à 22,6 pour cent pour le stationnaire et l'ambulatoire. Les assurances-maladie, au lieu de payer 45 pour cent pour le stationnaire et 100 pour cent pour l'ambulatoire, paieraient le 77,4 pour cent du total. Les cantons bénéficieraient pour y parvenir d'un délai de trois ans, pour atteindre la part de 22,6 pour cent au minimum.

Globalement, selon une étude de PWC, ce transfert permettrait de faire une économie de 1 milliard de francs, ce qui n'est pas négligeable. L'autre élément très important, c'est que cette modification irait à l'encontre du monisme. Celui-ci serait une condition-cadre pour pouvoir prendre d'autres mesures nécessaires pour faire évoluer le système de santé, pour que nous puissions pleinement accompagner ce transfert du stationnaire vers l'ambulatoire, sans avoir d'inquiétudes sur les effets négatifs que cela pourrait avoir sur les primes d'assurance-maladie.

La minorité Gysi souhaite que le conseil n'entre pas en matière. Les arguments qui seront certainement développés tout à l'heure sont les suivants: pour la minorité, le projet ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons et ne serait de ce fait pas susceptible de rallier une majorité. Par ailleurs, la forme actuelle du projet ne produirait pas non plus suffisamment d'effets pour freiner la croissance des coûts, ni en conséquence celle du montant des primes d'assurance-maladie. En particulier, il ne toucherait pas aux incitations négatives créées par les assurances complémentaires, lesquelles se répercutent sur l'assurance obligatoire des soins.

Enfin, il ne tiendrait pas non plus compte du fait que la conception du tarif est plus déterminante pour le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire, dont le financement est uniforme.

Votre commission a entendu de nombreux acteurs, en particulier les représentants des cantons, cantons qui sont les premiers concernés par cette évolution. Les cantons ont toujours affirmé qu'ils n'étaient pas opposés au principe du projet. Ils ont toutefois souligné les craintes qu'ils avaient de perdre la maîtrise du système, puisqu'ils multiplient aujourd'hui les casquettes dans le domaine de la santé - ils sont chargés de la planification hospitalière, du financement des coûts et du traitement des recours en matière de tarification. Demain, en effet, ils perdraient une partie de leur influence dans le domaine du financement.

La commission a proposé - et nous avons voté en faveur de cette proposition durant cette session - une forme de compensation pour les cantons, en leur transmettant formellement, dans une loi, l'admission des fournisseurs de prestations. Cela a été décidé lors du traitement de l'objet 18.047, que nous avons accepté. Nous avons en outre accepté que les deux objets soient liés. L'un n'entrera pas en vigueur sans l'autre, si nous nous en tenons à la décision que nous avons prise.

Les cantons ont émis récemment une autre demande: celle d'intégrer la question des soins dans le financement uniforme. Les cantons jugent en effet que s'il convient de traiter la question des mauvais incitants entre le stationnaire et l'ambulatoire, nous devrions aussi parler de la question des soins, des EMS et des centres médicosociaux, qui ne figure actuellement pas dans le projet.

Les cantons ont transmis une étude réalisée par la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé en nous demandant de la prendre en compte. Selon la commission, les cantons ont présenté une demande tardive. Le projet était déjà "ficelé" au moment où nous l'avons traité, et rouvrir le dossier aurait été extrêmement compliqué.

Toutefois, la commission n'est pas opposée à la demande des cantons et estime qu'elle doit être prise en compte. Elle ne peut pas la prendre en compte immédiatement, sinon le risque est grand de reporter encore l'examen d'un projet nécessaire et urgent pour le système de santé, mais elle veut prendre cette demande au sérieux. C'est pour cela que nous avons adopté, ici même, le 14 mars dernier, le postulat 19.3002, "Soins et financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ", qui charge le Conseil fédéral d'analyser les conséquences de l'intégration des soins dans le financement uniforme (EFAS). Cette question sera analysée, les conséquences financières de cette question seront analysées, et nous pourrons étudier dans quelle mesure il sera possible d'intégrer aussi vite que possible les soins dans le projet.

Vu ces éléments, la commission est d'avis, par 15 voix contre 7 et 0 abstention, qu'il convient d'entrer en matière sur ce projet nécessaire pour l'évolution de notre système de santé et pour maîtriser à long terme l'évolution des coûts de la santé.