Nantermod Philippe · Nationalrat · 2019-12-17

Wortprotokoll

Dans le bloc 2, nous traitons la modification de la loi sur l'assurance-maladie, et c'est peut-être l'objet central à l'origine de l'initiative populaire. Pour mémoire, le projet issu d'une initiative parlementaire Joder (11.418), qui visait à introduire la possibilité pour les soins infirmiers d'être fournis directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins, a été rejeté dans ce conseil. Finalement, ce rejet est à l'origine de cette nouvelle initiative populaire. Aujourd'hui, les initiants, avec leur initiative populaire, réclament la possibilité pour les infirmiers de prescrire directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins. La commission s'est penchée sur cette demande et en a repris un petit bout en incluant cette fameuse nouvelle règle, avec une liberté contractuelle mesurée. Je m'explique.

A l'article 25a LAMal, sous quelques conditions, les infirmiers et les infirmières pourront prescrire à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Pour peu d'abord que les prestations fassent partie d'un catalogue arrêté par le Conseil fédéral, et pour peu ensuite que les infirmiers et infirmières aient conclu des conventions avec les assureurs-maladie. Enfin, il reste évidemment aux cantons la possibilité de freiner l'explosion des coûts en limitant l'accès au marché pour les assureurs. Pour la majorité de la commission, cette disposition est nécessaire pour éviter une explosion des coûts.

Selon les initiants, la possibilité de prescrire directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins devrait ou pourrait entraîner une réduction des coûts. Cela peut paraître étonnant, peut-être contradictoire avec ce que l'on a pu constater par le passé dans l'assurance obligatoire des soins. M. le conseiller fédéral Berset l'a relevé tout à l'heure, il n'y a pas de précédent où nous aurions pu voir une réduction des coûts suite à un élargissement du catalogue de prestations. Mais admettons l'argument des initiants qui consiste à dire que s'il n'y a pas de prescription du médecin, l'infirmier fera finalement le même travail, ce qui permettra d'éviter une double consultation pour des interventions pour lesquelles les infirmiers et les infirmières sont spécialisés.

Pour la commission, si cet argument est peut-être recevable, alors celui de la liberté contractuelle l'est aussi. Si réellement les soins coûteront moins cher que dans la situation actuelle, alors les assureurs se presseront de signer des conventions, les assureurs étant aujourd'hui les seuls sur le marché à avoir un vrai intérêt à voir les coûts baisser, puisque cela ferait baisser leurs propres charges et donc leurs primes. Si, à l'inverse, les coûts augmentaient, ce à quoi nous avons assisté systématiquement, alors il serait impératif, si l'on en croit les préoccupations de nos concitoyens, pour qui l'augmentation des primes d'assurance-maladie est le problème numéro un, de refuser d'urgence toute extension du catalogue des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins, car cela mènerait à une augmentation des coûts et donc à une augmentation des primes d'assurance-maladie.

C'est pour cette raison que la majorité de la commission vous invite à soutenir cette solution qui permet à la fois de répondre aux demandes des initiants en leur permettant d'accéder directement au catalogue des prestations, d'introduire un frein réel à l'explosion des coûts et même de parvenir à une efficacité accrue sur le terrain puisque les fournisseurs de prestations se verraient récompenser lorsque leurs prestations correspondent à un besoin réel sur le marché.

Si, à l'article 25a de la loi sur l'assurance-maladie, en suivant la minorité Maillard, nous ouvrions à l'ensemble des fournisseurs de prestations la possibilité de prescrire des soins directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins, nous introduirions un incitatif énorme pour tous les infirmières et les infirmiers de notre pays à s'installer comme indépendants. Je vous rappelle les chiffres impressionnants cités tout à l'heure: des dizaines de milliers de personnes supplémentaires viendraient sur le marché, personnes qui se formeraient, pour lesquelles nous venons de voter un crédit d'un demi-milliard de francs. Elles seraient incitées par là même à devenir des fournisseurs de prestations directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Nous pourrions oublier toute velléité de freiner l'explosion des coûts. [PAGE 2322]

Aussi avons-nous, aux articles 25 et 25a, à traiter un certain nombre de propositions de minorité. D'abord, la proposition de la minorité Ammann à l'article 25 alinéa 2. Cette minorité propose d'étendre, pour les infirmières et les infirmiers, la gamme des soins dispensés dans un hôpital à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit ici du domaine hospitalier stationnaire. Selon la minorité Ammann, les médecins encaissent 13 millions de francs pour la prescription de ces prestations. Cette somme pourrait être économisée. La majorité de la commission vous invite, pour les raisons que j'ai exposées tout à l'heure, à rejeter cette proposition puisque, précisément, nous pourrions économiser ces 13 millions de francs avec la solution proposée. C'est par 13 voix contre 11 et 0 abstention que la commission a rejeté cette proposition.

La proposition défendue par la minorité Maillard, qui prévoit, quant à elle, de supprimer la condition de conclure une convention avec les assureurs de l'assurance obligatoire des soins pour pouvoir, à la place, prescrire directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins, a été rejetée aussi par 13 voix contre 11, la majorité préférant le modèle proposé par la commission.

L'article 25a alinéa 2 fait l'objet des propositions de la minorité I (Gysi Barbara) et de la minorité II (Moret). Cet article traite des soins aigus et de transition suite à un séjour hospitalier. Actuellement, pour être remboursés, les soins sont prescrits par un médecin de l'hôpital. Le projet de loi prévoit de conditionner le remboursement de ces soins à la prescription conjointe d'un médecin et d'un infirmier. La minorité[NB]I (Gysi Barbara) propose l'option de l'alternative: soit un infirmier, soit un médecin. Cette minorité va dans le sens des précédentes minorités; cette proposition a été rejetée par 14 voix contre 6 et 1 abstention. La minorité II (Moret), quant à elle, propose d'en rester au statu quo, soutenu par les cantons; cette proposition a été rejetée par 18 voix contre 3 et 1 abstention.

A l'article 25a alinéa 3bisa, on sort de la question de la prescription directe. La minorité Feri Yvonne traite de la rémunération des infirmiers. Pour la minorité, la rémunération des infirmiers n'est pas suffisamment prise en compte dans le calcul des DRG. L'idée est de prévoir expressément que les coûts imputables, à savoir dans le domaine stationnaire notamment, comprennent les montants qui permettent de rémunérer convenablement le personnel, y compris le personnel en formation.

La majorité estime qu'il est délicat d'inclure les coûts de formation dans des montants directement à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, la CSSS a adopté un postulat destiné précisément à procéder à une analyse complète des coûts des soins dans le domaine stationnaire pour intégrer cela dans le système moniste. Enfin, une telle modification constituerait un appel d'air et entraînerait une augmentation des coûts et, donc, des primes. Par 16 voix contre 8 et aucune abstention, cette proposition a été rejetée.

L'article 39 alinéa 1 fait l'objet de la proposition de la minorité Carobbio Guscetti concernant le personnel infirmier nécessaire. Il s'agit d'introduire un nombre minimum d'infirmiers nécessaires par patient. C'est un "nurse-to-patient ratio", en français dans le texte. L'objectif de la minorité est de fixer ainsi dans la loi des conditions liées à la disponibilité du personnel, ce qui devrait permettre de garantir une certaine qualité des prestations.

Pour la majorité, il est complexe d'établir une statistique fiable avec un seul chiffre qui ne permet pas de dire en lui-même quelle est la qualité d'un établissement. L'attribution du personnel au sein même des hôpitaux ne permet pas non plus, sur la base d'un pur ratio, de définir la qualité.

La manière dont est actuellement rédigé l'article 39 alinéa 1 lettre b s'applique de façon générale à l'ensemble du personnel qualifié, y compris du personnel infirmier. Des programmes de qualité existent déjà et sont suivis; ils permettent de suivre les besoins de personnel avec plus de finesse que le projet proposé par la minorité.

Par ailleurs, ces conditions relèvent de la compétence des cantons, en application de la règle fédérale contenue déjà dans la LAMal.

Par 18 voix contre 7 et aucune abstention, la commission vous invite à repousser la proposition défendue par la minorité Carobbio Guscetti.

Enfin, à l'article 39b, il y a une proposition de la minorité Gysi Barbara, relative à l'obligation d'adhérer à une convention collective de travail. La minorité vise à rendre obligatoire, pour pouvoir pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, l'adhésion des fournisseurs de prestations, c'est-à-dire des hôpitaux, des EMS et autres maisons de naissance, à une convention collective de travail pour le personnel infirmier ou, en l'absence d'une telle convention collective de travail, à appliquer des conditions de travail qui seraient fixées par les gouvernements cantonaux concernés. A défaut, une sanction est prévue sous la forme d'un prélèvement de 1 pour cent de la masse salariale de l'établissement concerné.

Le but de la minorité est de faire de ce texte un véritable projet syndical. Il existe des relations de travail précaires dans le domaine, personne ne le nie. Cette disposition vise à lutter efficacement contre cela.

La majorité a analysé ces questions, mais elle estime que la question des relations de travail et en particulier les conventions collectives de travail appartiennent aux partenaires sociaux et ne devraient pas être imposées par en haut; en outre, elles ne relèvent pas de la loi sur l'assurance-maladie, mais plutôt du code des obligations.

Par 17 voix contre 7 et 1 abstention, je vous invite à repousser la proposition défendue par la minorité Gysi Barbara.

[VS]