Berset Alain · Bundesrat · 2020-06-18

Wortprotokoll

Effectivement, dans cette première moitié du premier volet du programme de maîtrise des coûts, il y a cette mesure phare qui concerne l'introduction d'articles relatifs aux projets pilotes pour les projets innovants. Ce qu'il faut rappeler ici, c'est que le cadre légal actuel offre déjà la possibilité aux cantons ou aux assureurs de prendre des mesures pour maîtriser la hausse des coûts, mais il faut aussi reconnaître que ces possibilités n'ont pas été jusqu'ici suffisamment exploitées.

L'objectif du Conseil fédéral, avec cette mesure, est donc de permettre la mise en place de projets innovants qui sortent du cadre légal actuel. Si le projet est ensuite concluant, parce que les résultats auront démontré une maîtrise des coûts, alors il sera possible de l'intégrer au cadre légal ordinaire.

Pour le Conseil fédéral, il est extrêmement important - et je reviendrai tout à l'heure sur ce point, parce que la commission voit cela différemment - que ces projets pilotes ne puissent être conduits que dans les domaines exhaustivement prévus par la loi, en raison du principe de légalité et aussi pour éviter que l'on se retrouve face à des situations dans lesquelles on dérogerait complètement au cadre légal. J'aurai quelques exemples à vous donner tout à l'heure.

Ces projets sont également limités dans le temps et dans l'espace. La limite géographique vise essentiellement à garantir la sécurité du droit et l'égalité de traitement. Il est en outre prévu que la participation se fasse de manière volontaire, mais - et c'est encore une divergence avec la majorité de la commission - il faut être conscient que certains projets ne pourront démontrer leur efficacité que s'il y a une participation représentative des acteurs qui sont censés y participer. Si cette représentation ne peut pas être assurée, on doit aussi avoir la possibilité de les y contraindre par la loi.

La réversibilité a également été discutée. C'est très important, elle doit être possible, elle doit l'être dans tous les cas. C'est pour cela que nous l'avons également mentionnée. Il est prévu dans le projet du Conseil fédéral que le Département fédéral de l'intérieur fixe dans une ordonnance spécifique, donc pour chaque projet pilote, les dérogations à la loi, de même que les droits et obligations des parties.

J'aimerais vous inviter maintenant, au nom du Conseil fédéral, à ne pas suivre votre commission, ni les minorités, mais à suivre pour l'essentiel le projet du Conseil fédéral. Je ne pourrai pas parler de chaque minorité, mais je vais me contenter d'expliquer pourquoi le Conseil fédéral n'est pas d'accord avec la majorité de votre commission.

Tout d'abord, en ce qui concerne l'alinéa 1 et la proposition de biffer les lettres, la majorité de votre commission propose qu'il appartienne aux assureurs et aux fournisseurs de prestations de définir le contenu des projets pilotes, et qu'ensuite le Département fédéral de l'intérieur ne puisse plus que les approuver et fixer, par voie d'ordonnance, les dérogations au cadre légal. Les cantons ne sont plus parties à ces discussions, ce qui est une grande nouveauté.

Avec cette proposition, c'est le cadre légal qui est mis en discussion. Les expérimentations, par définition, dérogent au cadre légal, mais avec la formulation de la majorité, nous craignons - en tout cas on le laisse sous-entendre - qu'il [PAGE 1078] soit possible de déroger à l'ensemble du cadre légal, pour autant qu'une convention existe entre prestataires de soins et assureurs. Nous avons donc la crainte - et pas seulement l'impression, mais vraiment la crainte - qu'avec la formulation de la majorité, il devienne possible, par exemple, que des assureurs et des fournisseurs de prestations fassent des expérimentations qui visent à supprimer une partie du catalogue de prestations, ou alors à introduire des primes liées aux risques, ou encore, pourquoi pas, à porter la participation aux coûts à 10[NB]000 francs, et ce sans qu'il soit possible, puisque l'on pourrait déroger à l'ensemble du cadre légal, de ne pas considérer qu'il s'agisse d'expérimentations.

De telles expérimentations conduiraient, de l'avis du Conseil fédéral, inéluctablement à un traitement inégal des assurés, ce qui violerait les principes de la LAMal et qui, je crois, n'est pas souhaité. Cela fait que nous avons de gros doutes quant à la formulation retenue en première lecture par votre commission.

J'aimerais rappeler que l'assurance-maladie sociale relève de la compétence du législateur fédéral. Il appartient donc également au législateur fédéral de fixer le cadre qui en déroge. Dans cette situation, les principes de sécurité du droit et d'égalité de traitement doivent absolument rester garantis, et on doit constater qu'un acte individuel tel qu'une convention entre assureur et fournisseur de prestations contrevient ou pourrait contrevenir à ces principes. Et je ne parle pas du fait qu'avec l'absence des cantons, qui ne seraient dorénavant plus entendus sur ces cas, ce sont des acteurs indissociables de l'expérimentation qui ne seraient plus parties à ces discussions et à ces décisions.

Deuxièmement, pour ce qui concerne le renforcement de la qualité des prestations, cela ne nous paraît pas nécessaire, car tout a déjà été réglé dans la révision de la LAMal en faveur du renforcement de la qualité et de l'économicité, qui a été approuvée par les Chambres fédérales en juin 2019 et qui devrait vraisemblablement entrer en vigueur au mois d'avril 2021.

J'aimerais donc vous inviter, à l'alinéa 1, à soutenir le projet du Conseil fédéral.

C'est la même chose pour l'alinéa 4. La majorité propose de biffer l'alinéa 4. La participation aux projets pilotes est facultative et participative - c'est le postulat de base. Cela dit, il faut bien constater que, dans certains cas, il sera difficile d'avoir des projets pilotes qui portent effet. Si l'on considère qu'il faut les faire, si les acteurs le souhaitent, il peut être possible, dans certains cas, qu'il faille effectivement déroger à ce postulat et rendre la participation obligatoire à certains projets, si cette participation peut permettre une mise en oeuvre optimale de ces projets et d'obtenir des résultats. La participation est facultative là où c'est possible, mais si vraiment un projet pilote est souhaité par les acteurs et que la participation facultative met en danger les possibilités d'apprendre quelque chose avec le projet, alors on peut tout aussi bien y renoncer.

C'est la raison pour laquelle nous avions prévu cet alinéa 4, que nous vous invitons à ne pas biffer.

C'est la même chose pour l'alinéa 5: la majorité de la commission propose de déléguer au Conseil fédéral uniquement la compétence de fixer les exigences minimales auxquelles répond l'évaluation des projets pilotes menée par les partenaires au projet. Il s'agit ici de garantir la sécurité du droit et l'égalité de traitement dans l'ensemble de la procédure, et il nous semble donc que les principes généraux doivent être fixés dans la loi. C'est pourquoi nous vous invitons à rejeter la proposition de la majorité.

Le dernier point concerne l'alinéa 6. Ce n'est pas si grave, mais en réalité tout est déjà réglé dans la révision de la LAMal en faveur du renforcement de la qualité et de l'économicité, raison pour laquelle je vous invite ici à suivre non votre commission, mais le Conseil fédéral.