Berset Alain · Bundesrat · 2021-12-09

Wortprotokoll

Dans le débat d'entrée en matière, il a été dit qu'il est clair qu'il faut agir pour mieux maîtriser l'évolution des coûts de la santé. Je n'ai entendu personne dire autre chose. Permettez-moi de le formuler ainsi, c'est l'expression qui me vient à l'esprit, c'est au pied du mur qu'on voit le maçon: vous êtes au pied du mur, voilà. Eh bien, qu'est-ce qu'on fait?

On peut avoir différentes appréciations de ce qu'il convient vraiment de faire. Je comprends bien cela. Il y a notamment le projet du Conseil fédéral et la proposition Würth. Ils ont tous les deux, je trouve, au moins le mérite de dire ce qu'on devrait essayer de faire dans ce domaine. Ensuite, il y a la minorité qui dit qu'il y a une évolution des coûts, que cela ne va pas, mais qu'il faut quand même ne rien faire, pour toutes sortes de raisons, qui ne sont d'ailleurs pas toujours très cohérentes.

Il paraît quand même assez évident, alors que les coûts de la santé augmentent, que les partenaires tarifaires doivent d'une manière ou d'une autre discuter de certains mécanismes pour essayer de maîtriser l'évolution des coûts lorsqu'elle n'est plus totalement explicable. Je dois vous le dire, cela me paraît être une évidence minimale ou une minimale évidence.

J'ai de la peine à comprendre qu'on trouve qu'il n'y a pas de nécessité d'agir, de "Handlungsbedarf". Dans ce domaine, il y a évidemment un "Handlungsbedarf". C'est quoi la question? Ensuite, on peut discuter. Ensuite, on peut s'engager en faveur d'une solution ou d'une autre, réduire ceci, renforcer cela. Cela on peut le faire. Mais, aujourd'hui, il faut constater que, dans ce domaine, c'est un marché. On l'a dit, les dépenses de l'assurance obligatoire des soins sont passées de 12 à 34 milliards de francs en une vingtaine d'années. Ce sont les chiffres que j'ai en tête. C'est donc bien un domaine à propos duquel on devrait demander aux principaux acteurs du domaine de se mettre d'accord pour négocier et faire quelque chose.

Ensuite, on peut discuter de la compétence subsidiaire de la Confédération, mais pour cela il faut déjà accepter de faire quelque chose. M. Würth propose que cette compétence subsidiaire soit plus ou moins déléguée aux cantons, ou en tout cas qu'elle soit en lien avec une forte participation des cantons. Il est vrai qu'il faut avoir les cantons à bord pour que cela fonctionne. Si l'impression qui ressort du projet du Conseil fédéral, c'est que la proximité, ou l'intérêt ou le rôle des cantons n'est pas si important que cela, je souligne que ce n'est pas du tout le cas. Donc, oui, c'est juste.

Il y a un deuxième élément. La compétence subsidiaire, on peut la critiquer en disant que cela signifie que les partenaires ne vont pas se mettre d'accord et que, de toute façon, c'est la politique qui va décider ensuite. Mais franchement, regardez la révision du tarif. Au moment où effectivement, de manière sensée et raisonnable, le Conseil fédéral a procédé à une révision de Tarmed en 2017, à un moment où il était évident qu'il fallait agir, il n'y avait presque plus personne pour trouver que ce n'était pas judicieux de tenter un déblocage; on avait constaté pendant toutes les années précédentes un blocage qui n'allait pas se résoudre tout seul. Le Conseil fédéral a montré, avec la manière d'appliquer cette compétence subsidiaire, qu'il est raisonnable et que la [PAGE 1287] manière est adaptée aux circonstances. Ce serait évidemment ici aussi le cas.

J'aimerais porter à votre réflexion un autre élément lié au contenu. En fait, on a tendance à dire que c'est trop tôt pour prendre ces mesures et qu'il faut attendre et régler cela avec l'initiative populaire du Centre. Mais en fait, pas du tout, parce que ce ne sont pas les mêmes acteurs qui sont interpellés. Ici, on demande aux acteurs tarifaires de prendre leurs responsabilités, de faire le travail - je trouve personnellement que c'est le minimum; si vous ne voulez pas de la compétence subsidiaire, enlevons-la. Mais enfin, de ne pas demander aux partenaires de travailler pour contrôler l'évolution des coûts, cela paraît quand même difficile. Si vous voulez enlever la compétence subsidiaire, il faut d'abord voter l'une ou l'autre des propositions du Conseil fédéral, de votre commission ou de M. Würth, et ensuite corriger cela. La proposition de la minorité Müller Damian ne permet même plus d'en discuter ensuite, et c'est sans compter qu'il n'y aurait plus de divergence entre les deux conseils. Donc, on a dit dans le débat d'entrée en matière qu'il faut agir et, ensuite, on viderait le contenu de la loi. C'est quand même un peu compliqué à expliquer, je dois vous le dire. C'est la raison pour laquelle, aujourd'hui, il faut créer cette divergence avec le Conseil national; cela permet de pouvoir continuer ce travail. Ce ne sont donc pas les même acteurs: d'un côté vous avez les partenaires tarifaires, et de l'autre vous avez les autorités. Ce n'est pas la même chose; c'est pour cela que c'est complémentaire.

Concernant le délai, j'ai un peu tout entendu. Il y a celles et ceux qui disent qu'il faudrait traiter cela en même temps que l'initiative du Centre et le contre-projet. D'autres ont dit qu'il y a tellement d'autres projets qui sont arrivés qu'il faut attendre de voir leurs effets sur la qualité, les admissions et les effets du premier paquet. C'est vous, le Parlement, qui avez séparé le premier paquet en un paquet 1a et un paquet 1b. C'est difficile, dans cette situation, d'argumenter avec cette séparation voulue par le Parlement et non par le Conseil fédéral pour freiner le paquet 1b. Si vous n'en voulez pas, dites-le. C'est un peu ce que propose la minorité Müller Damian. Mais le fait de repousser, d'attendre qu'on ait vu les effets de ce projet, n'est pas une solution - Monsieur Bauer, vous avez raison, on espère qu'il aura des effets positifs, car c'est un paquet de mesures.

Mais avec cette même argumentation, il faudrait renoncer à un contre-projet à l'initiative du Centre, parce qu'elle est déjà là et que l'on ne sait pas encore très bien quel est l'impact de toutes ces mesures. On pourrait aussi très bien renoncer à un contre-projet, mais l'initiative est là: on doit la traiter, il y a des délais et on ne peut pas repousser son traitement aux calendes grecques. On doit la traiter. Mais le Conseil fédéral a adopté une autre approche: c'est justement celle d'y opposer un contre-projet, parce que, je le répète, cela vient très bien compléter ce que l'on est en train de faire ici. Cela ne vient pas exactement en même temps, parce que, d'un côté, il y avait le paquet de mesures du Conseil fédéral pour freiner les coûts et que, de l'autre, il y avait l'initiative populaire avec un élément qui vient comme contre-projet. Cela, c'est l'histoire - peut-être un peu triste - des mesures dans le domaine de la santé: on passe notre temps à faire des petites choses et des petits pas les uns après les autres. On n'a pas vraiment d'alternative. On travaille comme cela. C'est ce qui a montré jusqu'ici les meilleurs résultats.

Concernant les délais, c'est donc un peu difficile: on peut critiquer le délai, dire que cela devrait venir plus tard ou alors pas comme cela, ou on peut se faire une idée de la manière dont ce serait mis en oeuvre en disant que cela ne va pas fonctionner. Là, je crois que nous avons montré, jusqu'ici, beaucoup de mesure dans la mise en oeuvre de ces éléments. C'est facile, aujourd'hui, d'agiter le spectre d'un rationnement des soins. Mais c'est le contraire que nous voulons, c'est une bonne qualité d'accès aux soins et non rationner les soins. Avez-vous déjà vu un exemple dans lequel le Conseil fédéral ou d'autres se sont mis à vouloir rationner les soins? Non. On veut de l'efficacité et de l'efficience dans l'utilisation de ce système, et pas un rationnement. Vous auriez un argument pour parler de rationnement si on l'avait déjà fait une fois et que des catastrophes s'étaient produites. Mais c'est le contraire que nous voulons. J'ai l'impression que l'on a pu le démontrer avec passablement d'années de travail.

Cela pose aussi la question de la constitutionnalité. M. Bischof a parlé de cette question. Il y a eu un rapport qui été rendu à ce sujet. La conclusion est claire. Je vous lis la première ligne de la conclusion: "L'article 47c P-LAMal est conforme à la Constitution." Cela ne peut pas être plus clair. C'est donc conforme à la Constitution. La question que posait M. Bischof est de savoir si la mise en oeuvre de cet article, de manière conforme à la Constitution, permettrait encore d'en faire quelque chose. Evidemment, la réponse est oui, même s'il y a des doutes sur certains éléments; par exemple, dans l'avis de droit de l'OFJ, il est indiqué qu'il faudrait faire attention avec les tarifs dégressifs. Un tarif dégressif qui aurait pour conséquence qu'une partie des soins nécessaires ne serait plus accessible à une partie de la population ne serait pas conforme.

Il ne viendrait à l'idée de personne de mettre en oeuvre un article qui impliquerait que des soins nécessaires ne soient plus accessibles à cause de tarifs dégressifs. Cela ne sera évidemment pas fait ainsi, mais de manière à toujours garantir l'accès aux soins, en proposant la meilleure qualité possible. Selon nous, cet article est conforme à la Constitution. Quoi qu'il en soit, vous serez associés à ces travaux, puisque cette ordonnance intéressera bien évidemment le Parlement et les partenaires tarifaires.

A ce moment du débat, j'aimerais vous inviter à rendre concret ce qui a été évoqué jusqu'à présent sur l'évolution des coûts de la santé, à avancer avec ce projet et à créer, dans tous les cas - je vous en prie -, une divergence avec le Conseil national, pour que ce débat puisse se poursuivre. Avec la proposition de la minorité, c'en est fini, terminé; il n'y a plus de divergence. Faut-il suivre la proposition du Conseil fédéral, qui donnerait l'impression que les cantons ne sont pas importants - ce qui n'est pas du tout le cas -, ou la proposition Würth, qui accorde un rôle plus important aux cantons? Nous sommes ouverts à ces alternatives. Nous sommes heureux de constater qu'il existe différentes approches envisageables pour aboutir à un résultat concret.

Je vais bien évidemment plaider pour la proposition du Conseil fédéral, mais la proposition Würth est une base de qualité, sur laquelle on peut aussi travailler; tel est l'aspect qui nous importe. La décision vous appartient. Faites ce qui vous paraît le plus judicieux, pour que l'on puisse mettre l'accent sur la gestion des coûts par les partenaires tarifaires. On attend cela de leur part, mais on aurait pu s'attendre à ce qu'ils le fassent sans qu'on les prie d'agir. Enfin, si cela ne marche, du moins pas suffisamment, on peut insister. On peut souhaiter le faire.

Je vous invite donc, dans tous les cas, à ne pas suivre la proposition de la minorité. Dans ce cas, la discussion s'arrêterait, car on considérerait que l'affaire est réglée et que tout va bien. Ce n'est pas le cas, comme cela a été dit dans le débat d'entrée en matière.