Roduit Benjamin · Nationalrat · 2022-06-15

Wortprotokoll

Nous abordons la deuxième mi-temps de notre débat estival sur les initiatives et contre-projets relatifs aux coûts de la santé et à leur financement. Lors de la première semaine de session, il s'agissait de prévoir un frein aux coûts de la santé et, durant cette semaine, nous devrons trouver un mécanisme visant à permettre aux classes moyennes et inférieures de faire face à la charge toujours plus lourde des primes d'assurance-maladie. D'un objectif de coûts nous passons donc à un objectif social.

Ainsi, après quatre séances, la majorité de la commission est en mesure de vous proposer un contre-projet qui s'inscrit dans cette logique de compromis. Le fameux article 54 proposé par notre collègue Lorenz Hess, fixant le principe d'objectifs en matière de coûts et de qualité, ayant été adopté lors de la première semaine de session, nous pouvons espérer que vous suivrez les propositions de la majorité qui sont le fruit d'un travail efficace, sérieux et équilibré.

Mais reprenons au début. Il y a eu tout d'abord le dépôt de l'initiative populaire du Parti socialiste, dite initiative d'allègement des primes, dont la récolte de signatures a abouti le 23 janvier 2020. Le Parti socialiste, par cette initiative, demande qu'aucun assuré ne soit tenu de payer plus de 10 pour cent de son revenu disponible pour les primes d'assurance-maladie. Pour y parvenir, il prévoit que la Confédération et les cantons contribuent davantage aux réductions de primes. La Confédération prendrait en charge deux tiers des dépenses, les cantons assumant le reste. Pour rappel, la charge des primes s'élève en moyenne à 14 pour cent du revenu. Les coûts supplémentaires - en se basant sur l'année 2020 - sont estimés à 3,7 milliards de francs pour la Confédération et 800 millions pour les cantons.

Le 17 septembre 2021, le Conseil fédéral a proposé un contre-projet à cette initiative estimant que celle-ci tient compte uniquement du financement des primes, sans incitation à freiner la hausse des coûts de la santé. Il reconnaît certes le problème de la charge des primes d'assurance-maladie qui pèse sur les ménages suisses, mais on ne parlait pas encore, à ce moment, de compromis possible entre les initiatives et les contre-projets, respectivement du Centre et du Parti socialiste.

De plus, selon le Conseil fédéral, l'initiative se tromperait de cible en exigeant de la Confédération qu'elle contribue de manière majoritaire aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales, notamment dans le domaine de la planification hospitalière.

Et nous voilà repartis dans l'éternel bras de fer entre la Confédération et les cantons. En fait, grâce à un postulat de notre collègue Ruth Humbel, 17.3880, le Conseil fédéral relève dans un rapport établi le 20 mai 2020 que, ces dernières années, certains cantons n'ont pas augmenté leur contribution aux réductions de primes dans les mêmes proportions que la Confédération, et ce malgré la hausse continue des coûts de la santé.

Je vous livre quelques chiffres: en 2020, la contribution de la Confédération aux réductions de primes s'élevait à 2,9 milliards de francs, soit 52 pour cent, et celle des cantons à 2,6 milliards. Or, si la part de la Confédération, qui s'élève à 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins a suivi leur évolution à la hausse, celle de plus de la moitié des cantons est restée, en 2020, identique à celle de 2010, et elle a même diminué dans certains cantons. Il faut dire que leurs contributions sont très variables. Elles oscillent entre 12 et 67 pour cent du total, ce qui crée des inégalités de traitement.

D'où la volonté du Conseil fédéral, dans son contre-projet, de lier désormais la contribution cantonale aux coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit pour chaque canton d'affecter aux réductions de primes un montant qui corresponde à un pourcentage minimal des coûts générés par les assurés domiciliés sur son territoire.

Ce pourcentage dépendra de la charge que les primes font peser sur les 40 pour cent des assurés aux revenus les plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà, comme on l'a vu, liée aux coûts, resterait en revanche inchangée. Si le montant des primes à payer représente moins de 10 pour cent du revenu, le pourcentage minimal des coûts bruts s'élève à 5 pour cent. Si le montant des primes d'assurance-maladie représente 18,5 pour cent ou plus du revenu, le pourcentage minimal s'élève à 7,5 pour cent, comme le subside de la Confédération. Entre ces limites, le pourcentage augmente de manière linéaire. Les deux premières années après l'entrée en vigueur, il ne s'élève qu'à 5 pour cent pour tous les cantons.

Le contre-projet du Conseil fédéral devrait ainsi permettre d'agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. Il incite en plus les cantons à maîtriser les coûts bruts. Selon les estimations de l'Office fédéral de la santé publique,[NB]les[NB]coûts supplémentaires à la charge des cantons s'élèvent, si l'on se base sur l'année 2020, à environ 490 millions francs.

Le problème, et vous l'avez bien compris, est que les cantons n'accepteront jamais d'assumer seuls les coûts supplémentaires. Dans leur détermination, ils exigent que l'effort de la Confédération soit au moins équivalent à celui des cantons. D'où, en particulier, les modifications apportées par notre commission au contre-projet du Conseil fédéral.

Après avoir, le 27 octobre 2021, mené des auditions avec les principaux partenaires de la santé et l'Office fédéral de la santé publique, la commission a accepté d'entrer en matière le 12 janvier 2022, par 17 voix contre 8. Dans l'intervalle, elle avait également pris connaissance des recommandations de la Commission des finances du Conseil national visant à rejeter l'initiative ainsi que le contre-projet, qu'elle a adoptés respectivement par 14 voix contre 9 et 2 abstentions et par 9 voix contre 7 et 9 abstentions. Au sujet du contre-projet, elle [PAGE 1209] se montrait favorable sur le fond mais insatisfaite de la mouture, et invitait notre commission à analyser d'autres pistes.

Vu la complexité du sujet, et notamment des questions relatives au calcul du montant total minimal que devraient consacrer les cantons aux réductions de primes, une sous-commission de six membres a été créée. Elle avait aussi pour mission, selon la volonté unanime de la commission, de traiter les deux contre-projets en parallèle et cela en vue du compromis cité auparavant.

Après quatre séances, la sous-commission a été en mesure de présenter une synthèse qui a encore fait l'objet de deux lectures en plénière. C'est dire si les débats ont été intenses. De plus, près d'une dizaine de rapports auront permis d'aborder de manière exhaustive tous les enjeux du projet et d'y apporter les modifications nécessaires.

Ainsi, lors d'une première lecture, le 27 avril dernier, la commission a accepté par 16 voix contre 9 le modèle du Conseil fédéral. Ensuite, elle a apporté les modifications suivantes: premièrement, les cantons seront certes obligés de consacrer un montant total minimal aux réductions de primes, mais ils pourront prendre en compte dans ce montant les actes de défaut de biens lors de la prise en charge de primes ou de participations aux frais non payées; deuxièmement, les réductions de primes accordées aux bénéficiaires de prestations complémentaires seront financées séparément selon les règles prévues par la loi fédérale régissant les prestations complémentaires, à savoir que cinq huitièmes sont pris en charge par la Confédération et trois huitièmes, par les cantons.

La commission a également souhaité à l'unanimité que les cantons soient obligés de définir un objectif social. Ces derniers devront ainsi fixer le pourcentage maximal que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible des assurés résidant dans le canton. Un tel objectif social améliorera la transparence. La commission estime par ailleurs que les cantons seront de cette manière incités à contenir les coûts.

Et pourquoi a-t-il fallu une deuxième lecture? Parce que les coûts supplémentaires, bien que moindres en comparaison de l'initiative, sont énormes, tant pour la Confédération que pour les cantons, et qu'ils ont fait l'objet de nombreuses divergences.

Reprenons. Premièrement, le modèle du Conseil fédéral coûterait 490 millions de francs supplémentaires à la charge des cantons, montant qui pourrait être abaissé de 283 millions si l'on prend en considération les actes de défaut de biens. Deuxièmement, le modèle de la majorité de la commission, en raison du financement distinct des primes accordé aux bénéficiaires de prestations complémentaires, représenterait des coûts supplémentaires à hauteur de 1,3 milliard de francs pour la Confédération et de 900 millions de francs pour les cantons. Au total, la Confédération et les cantons devraient ainsi engager environ 2,2 milliards de francs supplémentaires.

Est-ce trop? Oui, permettez-moi de reprendre la métaphore, si on oublie les buts marqués lors de la première mi-temps du match, il y a deux semaines, concernant les objectifs en matière de coûts et de qualité. Non, si on s'engage à faire aboutir le plus rapidement possible d'autres réformes comme EFAS - financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires -, la régulation des prix des médicaments ou encore le fameux article 47c la loi sur l'assurance-maladie qui porte sur les conventions entre partenaires tarifaires étendues aux cantons. Non encore, si l'on considère que cet automne, les citoyens, tous assurés et contribuables comme vous et moi, devront faire face à une hausse des primes d'environ 8 pour cent, à l'augmentation du prix de l'essence et de l'électricité et probablement à une forte inflation.

La majorité de la commission vous recommande, premièrement, par 17 voix contre 8, de rejeter l'initiative populaire. Une minorité de gauche soutiendra de toute évidence sa propre initiative. Deuxièmement, elle vous invite, par 16 voix contre[NB]9, à accepter le contre-projet indirect élaboré en commission. Une minorité estime qu'un pourcentage fixe du revenu crée de fausses incitations dans la mesure où l'on pourrait renoncer volontairement à un revenu pour bénéficier de fonds publics. De plus, elle rappelle que la planification et le financement des prestations de santé ainsi que la réduction des primes d'assurance-maladie sont avant tout une affaire cantonale et que les réglementations du contre-projet n'ont pas leur place au niveau national.

Mais vous l'aurez compris, ces arguments ne devraient pas peser bien lourd au moment où l'on joue ici, sur le terrain du Parlement, l'une des parties les plus importantes de la législature: celle d'un système de santé accessible à toutes et à tous.