Berset Alain · Bundesrat · 2023-05-30

Wortprotokoll

Il vient d'être question à l'instant de l'initiative populaire. C'est vrai que ce n'est pas le coeur du débat aujourd'hui, parce que cette initiative n'est pas en discussion et que le débat que vous menez ne concerne pas directement l'initiative, mais il s'agit quand même d'une discussion sur un possible contre-projet à cette initiative populaire. J'aimerais juste rappeler ce qu'elle vise, à savoir que la charge des primes représente au maximum 10 pour cent du revenu et, en ce qui concerne le financement, que la Confédération paie au moins deux tiers des réductions de primes et que les cantons paient le reste. Pour l'année 2024, en comparaison avec la situation actuelle, cela signifierait des coûts supplémentaires d'environ 4,7 milliards de francs pour la Confédération et de 1,1 milliard de francs pour les cantons.

Le Conseil fédéral a remarqué que cette initiative coûte non seulement relativement cher à la Confédération et aux cantons, mais qu'en plus elle n'incite pas à la maîtrise des coûts, ce qui constitue pourtant, de l'avis du Conseil fédéral, le coeur du problème. C'est donc cette argumentation qui a conduit le Conseil fédéral à proposer de recommander le rejet de l'initiative.

Cela dit, parvenir à une certaine convergence du financement des réductions de primes entre la Confédération et les cantons nous semblait être un objectif à poursuivre. De ce point de vue, le Conseil fédéral estime qu'il existe un besoin d'agir. La réforme de la péréquation financière (RPT) de 2008 a été mentionnée, et j'y suis très attaché aussi; je propose d'y revenir tout à l'heure, car c'était un des éléments au coeur de la discussion.

Tout d'abord, il y a un élément à rappeler ici avant d'aborder la RPT, c'est que l'évolution des coûts de la santé est importante. Les coûts ont beaucoup augmenté depuis le deuxième semestre 2021, ils continuent à augmenter en 2023, on le voit avec les chiffres du premier trimestre. D'ailleurs, la prime moyenne a dû être augmentée de 6,6 pour cent pour 2023, ce qui constitue une charge importante pour les ménages. Une des réponses du Conseil fédéral a été d'élaborer des mesures de maîtrise des coûts; certaines sont déjà en vigueur, d'autres sont encore en discussion, c'est assez compliqué, mais on espère que cela puisse avancer.

Voilà pour la maîtrise des coûts.

De l'autre côté, évidemment, la charge des primes dépend aussi des réductions de primes financées par la Confédération et les cantons. Comme vous le savez - c'est quelque chose qui est clair pour tout le monde -, la Confédération finance 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins. On prend les montants des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins, on calcule 7,5 pour cent, et c'est le montant que la Confédération met à disposition des cantons pour organiser les réductions de primes. Et comme les coûts, et donc les coûts bruts, augmentent, la part de la Confédération augmente aussi: ne serait-ce que pour l'année 2023, il s'agit de 170 millions de francs de plus qu'il a fallu financer par la Confédération; au total, la Confédération a financé plus de 3 milliards de francs.

De leur côté, les cantons ont peu de contraintes, voire presque pas, pour fixer leur contribution. Et là j'en reviens à la discussion de 2008: à l'époque, dans les discussions sur le désenchevêtrement des tâches et la nouvelle péréquation financière, la Confédération s'était engagée dans la loi à financer ces 7,5 pour cent, mais c'était une sorte d'agrément avec les cantons pour tenter d'avoir une bonne solution. Si vous regardez l'évolution des montants attribués par les cantons aux réductions des primes, vous constatez qu'en 2007/08, la situation n'était pas très bonne. Ensuite, il y a une sorte de rattrapage qui se fait globalement de la part des cantons jusqu'à peu près en 2011. Il y a donc une certaine convergence, jusqu'en 2011, des montants financés par la Confédération et par les cantons. A partir de 2011/12, les cantons vont dans tous les sens différents possibles. A partir de ce moment-là, certains cantons ont décidé de mettre toujours plus, ce qui a conduit à ces exemples que citait M. le conseiller aux Etats Peter Hegglin, dans lesquels des cantons paient aujourd'hui non pas 7,5 pour cent des coûts bruts, mais jusqu'à 15 pour cent. Cela s'ajoute aux 7,5 pour cent de la Confédération, on est donc à plus de 22 pour cent. Cela signifie, en d'autres termes, que les cantons - ce sont notamment ceux de Genève, de Vaud, du Tessin, de Bâle-Ville, il y en a peut-être encore d'autres - financent à eux seuls environ deux tiers de la réduction des primes.

Environ 66 pour cent de la réduction totale des primes est financée par le canton et 33 pour cent par la Confédération. Mais d'autres cantons ont suivi un chemin différent, jusqu'à des situations assez extrêmes, pour tout vous dire. Je n'aime pas citer des exemples concrets, je ne vais pas citer de nom, mais j'ai par exemple sous les yeux le cas d'un canton qui paie aujourd'hui environ 30 pour cent de moins que ce qu'il payait en 2010. Alors que les coûts et les primes augmentent, la contribution de ce canton a diminué. Que s'est-il passé? Eh bien aujourd'hui, dans le canton dont j'ai le cas sous les yeux, 85 pour cent de la facture de la réduction des primes est payée par la Confédération. Parce que la Confédération a augmenté sa part, d'environ 40 pour cent dans le cas présent: elle a une facture 1,4 fois plus élevée, alors que le canton concerné a divisé sa dépense en millions par[NB]trois.[NB]Je[NB]ne[NB]pense[NB]pas[NB]que sa population ait diminué d'autant.

Dans cet exemple, 85 pour cent de la facture est donc payée par la Confédération. Ce n'est pas le sens, ni dans l'esprit ni dans la lettre, des accords de 2008 sur la péréquation financière. Si on avait dit, à l'époque, dans le cadre de la discussion sur la péréquation financière, que quinze ans plus tard, des cantons financeraient deux tiers de la réduction des primes, mais que d'autres ne financeraient plus que 15 pour cent, je ne pense pas que cela aurait été accepté comme un résultat valable.

Et surtout, avec le cas de ce canton dont 85 pour cent de la facture est payée par la Confédération, se pose la question - elle est un peu désagréable, mais il faudra la poser - de l'équivalence fiscale. Les cantons nous disent, à juste titre, que pour les tâches qu'ils financent, ce n'est quand même pas la Confédération qui va leur dire comment l'argent doit être dépensé. C'est un argument qui a toujours beaucoup d'écho au sein du Parlement, à juste titre, et aussi au Conseil fédéral. Mais dans un cas comme celui-ci, on doit se poser la question de l'équivalence fiscale: que dire alors d'une situation dans laquelle la Confédération paie 85 pour cent de la dépense, mais sans rien dire de la manière dont l'argent doit être dépensé?

Vous pourriez contester que c'est un exemple extrême. C'est vrai. La plupart des cantons ne font pas cela. Mais si un canton a pu en arriver là - et j'ai un autre exemple sous les yeux, d'un canton beaucoup plus grand, où 70 pour cent du total est payé par la Confédération -, on sent bien que ce n'était ni l'esprit ni la lettre des accords de 2008 et que, donc, il est nécessaire aujourd'hui, d'une certaine manière, de faire quelque chose.

Le Conseil fédéral a proposé un contre-projet. Celui-ci a été fortement modifié par le Conseil national. Vous n'êtes pas entrés en matière la dernière fois, malgré une appréciation très positive de votre commission. Aujourd'hui, il y a une autre proposition de votre commission, qui grosso modo s'appuie sur le contre-projet du Conseil fédéral, tout en allant moins loin et prévoyant moins d'implications. On pourrait objecter que ce n'est pas une très bonne idée, parce qu'on accepterait ainsi des règles dans lesquelles il y a une asymétrie entre le financement par la Confédération et celui par les cantons, mais globalement ce serait quand même déjà une amélioration assez forte par rapport à la situation actuelle.

Vous connaissez le débat au Parlement puisque vous l'avez suivi et généré. Vu la situation que je viens de décrire, [PAGE 346] présentant de grandes différences entre les cantons, j'ai la même impression que M. le conseiller aux Etats Kuprecht: je ne m'attends pas à ce qu'avec le contre-projet du Conseil fédéral ou celui de votre commission l'initiative soit retirée. Mais je crois que ce n'est pas la bonne question: la bonne question n'est pas de savoir si l'initiative va être retirée ou non; la bonne question est de savoir avec quels arguments vous allez expliquer qu'il faut rejeter l'initiative. Si, aujourd'hui, la décision devait être de ne pas entrer en matière, ce serait donc définitif, il n'y aurait pas de contre-projet, tout le monde se retrouverait ici dans un débat sur une initiative populaire avec une situation qui ne serait pas toute simple.

Parce que l'on nous décrirait les situations que vous connaissez et qui ont été bien décrites tout à l'heure. On nous dirait: "Mais qu'est-ce que vous avez fait?". On répondrait: "Eh bien rien, parce que tout est bien comme ça". Ce sera quand même beaucoup plus compliqué. La question déterminante n'est donc pas de savoir si l'initiative est retirée ou pas. Cela ne peut pas diriger les travaux, ni du Conseil fédéral ni du Parlement. Par contre, la question est de savoir quels sont les arguments que l'on peut y opposer.

C'est avec cette ligne d'argumentation que j'aimerais vous inviter, au nom du Conseil fédéral, à entrer en matière sur le projet.