Berset Alain · Bundesrat · 2023-09-13

Wortprotokoll

Je veux revenir sur deux ou trois points suite à ce débat extrêmement intéressant qui vous occupe depuis bientôt une heure. Vous savez, mais je vous le rappelle, que le Conseil fédéral recommande le rejet de l'initiative, parce que nous avons proposé un contre-projet qui touche aux réductions de primes. Même si le contre-projet qui est en passe d'être adopté par le Parlement est, de l'avis du Conseil fédéral, insuffisant - il est en dessous de ce que nous souhaitions -, il a au moins le mérite d'exister. C'est donc toujours mieux que rien.

Mais deux ou trois points sont quand même à relever dans cette discussion. Il est beaucoup question de coûts, et je vois le match de tennis se dérouler devant moi pour déterminer qui a fait le mieux pour réduire les coûts et pour maîtriser la situation. Je voudrais quand même vous rappeler, comme je l'ai fait tout à l'heure, que le Conseil fédéral, après avoir utilisé toute la marge de manoeuvre dont il disposait, en recourant d'ailleurs à la compétence subsidiaire en 2017, sur la révision du Tarmed et avec d'autres éléments qui concernaient le prix des médicaments protégés par des brevets, a fait beaucoup de choses - un peu tout ce qu'il pouvait. On a ensuite dit: "Attention, maintenant" - et on l'a dit en 2018/19, cela fait cinq ans quand même; ce n'est pas non plus avant-hier. On a dit: "Maintenant, il va falloir agir sur la base des mesures proposées par des experts." Un rapport a d'ailleurs été adopté à l'unanimité des experts du groupe de travail, et nous avons alors transmis au Parlement deux paquets de mesures de maîtrise des coûts; l'un, je crois me souvenir, vers 2019, et l'autre en 2022. Franchement, il n'en est pas resté grand-chose.

Je vais sortir juste une mesure, d'un seul de ces deux paquets: le prix de référence pour les médicaments génériques. Cela aurait permis, d'après les estimations - un travail avait été réalisé à ce sujet -, d'économiser entre 310 et 480 millions de francs par année; entre 1 et 1,5 pour cent de primes. Alors s'il vous plaît, quand on me dit ici qu'il faut mieux maîtriser les coûts, la première chose serait de me permettre de dire au Parlement: "Vous avez eu ce projet sur la table." Et c'est une seule mesure parmi plein d'autres contenues dans deux paquets.

Que s'est-il passé avec cette mesure? Il y a eu, comme toujours, toute une série d'acteurs qui ont trouvé que c'était inacceptable, qu'il ne fallait pas toucher aux prix de ces médicaments génériques, et que, après tout et pour toute sorte de raisons mentionnées, il fallait accepter que, pour certains génériques, on paie deux, trois ou quatre fois le prix. Pour certains médicaments, j'ai trouvé des exemples extrêmes: dix fois le prix de celui de la pharmacie qui se trouve de l'autre côté de la frontière. Je veux bien vous entendre - et je suis cette discussion depuis une heure avec intérêt - sur la maîtrise des coûts, mais permettez-moi de rappeler que, quand vous avez été confrontés à des projets concrets pour maîtriser les coûts, le Parlement a rejeté ces propositions. Cela est le premier élément. Je ne serai plus là très longtemps, mais cette question va rester d'actualité. Il faudra bien que vous vous y confrontiez une fois, parce que, à un moment, cela va devenir insupportable, et il faudra reprendre une partie de ces mesures, ou peut-être toutes, et en discuter.

Le deuxième élément que je souhaitais mentionner dans ce débat concerne la mesure du poids des primes pour les personnes et pour les ménages. M. Würth a dit que les coûts, tout comme les primes, augmentent beaucoup plus que les salaires, ce qui est insupportable. C'est vrai. Un certain nombre d'éléments expliquent pourquoi les coûts augmentent: le vieillissement de la population ou encore les progrès en médecine et dans le domaine des médicaments, dont on souhaite pouvoir bénéficier. Il y a donc quelques éléments valables et acceptables qui expliquent l'augmentation des coûts. D'autres le sont moins. On essaie, à chaque fois, de les affronter. Mais, globalement, on doit s'attendre à ce que les coûts augmentent. Ce qu'il faut, c'est qu'ils augmentent de manière explicable, compréhensible, et toujours en lien avec les prestations apportées.

Il faut laisser un élément à l'initiative, qui me paraît important: ce pourcentage. Les initiants ne l'ont pas inventé. Un pourcentage, plus petit que celui-là, était déjà mentionné dans le message d'introduction de la LAMal au siècle passé. Mais il existe, et ce critère est assez pertinent. 10 pour cent, c'est la même chose à Saint-Gall, à Genève, à Fribourg et dans le Haut-Valais. C'est 1 franc sur 10. Cela peut être un instrument de mesure. Cela a quelque chose de pertinent et permet les comparaisons.

Cela permet également des comparaisons dans des situations différentes. Si les revenus, la situation sociale ou la structure de la population sont différents dans tous les cantons - cela a été dit à plusieurs reprises et c'est juste -, avec 10 pour cent, on peut quand même faire des comparaisons entre des régions qui ont des structures de population différentes. Parce que 10 pour cent du revenu, cela reste 10 pour cent du revenu. S'il y a des cantons avec des revenus plus élevés et des primes plus basses, on sera en dessous de 10 pour cent; s'il y a des cantons avec des revenus plus bas et des primes élevées, on sera vite en dessus - vous voyez bien ce que je veux dire par là.

Donc, cette solution est probablement assez pertinente, et c'est pour cela que le Conseil fédéral, plutôt que d'entrer en matière sur l'initiative - ce que nous n'avons pas fait, et je vous ai expliqué tout à l'heure pourquoi, soit pour des raisons de coûts et de système -, a proposé un contre-projet qui s'attaque à une correction sur les réductions individuelles de primes. De quoi s'agit-il? C'est un correctif au système de prime par tête, car, depuis le début, on a bien vu que ce système, dans certains cas, posait des problèmes aux personnes concernées et qu'il fallait bien, d'une manière ou d'une autre, pouvoir les corriger. Ce système est en place depuis longtemps. Le Conseil fédéral n'est pas une troupe de révolutionnaires. D'ailleurs, le contrôle des coûts dans le domaine des médicaments, qui a été rejeté par le Parlement, n'a pas été proposé par sept révolutionnaires en culotte courte qui vous disent: "Attention, on va faire un truc qui va mettre le pays en difficulté." C'est très raisonnable. Ici aussi, nous sommes très raisonnables. La révolution, c'était en 1848. Maintenant, c'est autre chose. C'est très raisonnable, y compris le fait de se rattacher à un système existant avec les réductions individuelles de primes.

Le problème que nous avons en la matière - et on le voit bien d'ailleurs, si on regarde la situation actuelle des subsides, et on voit ce qu'aurait changé l'initiative, on a dû faire ces calculs -, c'est que dans tous les cantons, il y a des situations, des personnes et des familles pour lesquelles la charge des primes est au-dessus de 10 pour cent.

Cela est assez faible dans certains cantons, parce que les revenus sont élevés et les primes plus basses. Mais cela est assez fort dans d'autres cantons, parce que les revenus sont plus faibles et les primes élevées. On a tous les cas de figure; il y a une grande diversité. Ces réductions individuelles de primes montrent bien qu'aujourd'hui on est en train de dépasser cette limite. Elle a été dépassée partout, de manière très diverse. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a décidé de rejeter l'initiative, mais aussi d'essayer de rééquilibrer un peu le système des réductions de primes.

Effectivement, ce système a évolué de manière très asymétrique depuis environ 2010/11. Auparavant, c'était le contraire, à la suite de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons dans les années 2000. Il y a eu une convergence - c'est intéressant - assez importante jusqu'en 2010/11. Face à des difficultés financières, des divergences ont ensuite été [PAGE 725] recréées, parce que certains cantons sont arrivés à la conclusion qu'il fallait prêter attention à ne pas économiser sur les réductions de primes, parce que cela créerait des problèmes sociaux insolubles. Ils ont continué à beaucoup investir. Certains cantons investissent beaucoup plus que la Confédération dans leurs propres réductions de primes. J'ai par exemple en tête, Bâle-Ville, Vaud et le Tessin. Il y en a encore d'autres.

D'autres cantons ont réduit ces dépenses. Ils ont profité de cette réserve en concluant que leur situation sociale le permettait et qu'ils pouvaient faire des économies budgétaires dans ce poste. Cette asymétrie pose un problème. Cette question est adressée par l'initiative, au moins indirectement. Elle est surtout adressée directement par le contre-projet, qui est lié à l'initiative, sur lequel il n'y a plus de divergences.

Je voulais avoir précisé ces éléments dans le débat, parce que je crois que l'on ne peut pas simplement dire qu'il faut maîtriser les coûts alors que vous avez eu tous les éléments sur la table - mais ils reviendront. Je rappelle également que si l'on ne peut pas comparer une situation en francs et en centimes entre chaque canton, la confrontation au problème des primes et le poids des primes dans le revenu concernent par contre naturellement, à des titres divers et variés - c'est clair -, l'ensemble du pays.

Je souhaite encore ajouter, à la suite de cette discussion, que le Conseil fédéral propose évidemment de rejeter l'initiative, mais que le contre-projet - même s'il est imparfait et en dessous de ce que souhaitait le Conseil fédéral - représente un pas dans la bonne direction. Il pourra toujours, peut-être, être plus tard corrigé - on peut l'espérer.