Berger Michèle · Ständerat · 2003-03-13

Wortprotokoll

Nous connaissons tous les motifs qui ont conduit la commission de notre Conseil à traiter la présente révision de la LAMal à marche forcée. L'initiative populaire socialiste "La santé à un prix abordable" (initiative-santé) est soumise au peuple le 18 mai prochain et ce projet de loi doit lui servir de contre-projet.

Certes, une quantité respectable de travail a été abattue par les membres de la commission dans un laps de temps très restreint, comme l'a évoqué tout à l'heure M. Studer Jean. Mais est-ce le fait d'avoir travaillé au pas de charge qui fait que l'on aboutit aujourd'hui, selon moi, à nouveau à un projet boiteux, toujours terriblement compliqué et difficile à mettre en place concernant la prise en charge par les assurances?

De plus, il faut faire savoir à celles et à ceux d'entre nous qui ne font pas partie de la commission que ce n'est pas sérieux d'attendre de notre part une contribution digne de notre responsabilité sur un sujet aussi complexe alors que nous n'avons reçu le dépliant que neuf jours avant les délibérations, ces neuf jours étant de surcroît occupés par la session elle-même. En tous les cas, ce n'est pas ainsi que je conçois mon travail de parlementaire et j'aurais bien envie de demander le report de cet objet pour m'y plonger avec davantage de sérieux, pour avoir du recul et pour recevoir des compléments d'information de mon canton.

Alors, j'attends que l'on accepte ici que je n'aie pas d'autre choix que d'arriver tardivement en séance plénière avec mes propositions d'amendement. Je vous demande donc d'accueillir mes propositions avec l'indulgence requise par les circonstances.

Cependant, il me tient à coeur de vous dire, Monsieur le Président de la Confédération, combien il est difficile d'être des députés de deuxième zone - j'entends par là celles et ceux qui n'appartiennent pas à la commission. J'ai eu la courtoisie de remettre mes amendements au chef de service afin de le consulter sur la nécessité de les déposer et, par voie de conséquence, de raccourcir les débats en plénum. J'ai vraiment eu l'impression de n'avoir pas été prise en considération et je n'ai obtenu réponse qu'après avoir fait moult téléphones et même être passée par un autre chef de service pour obtenir gain de cause. Je déplore cet incident et souhaite qu'à l'avenir, cela ne se reproduise plus.

Au niveau général, je n'accepte pas le paquet de mesures présenté parce qu'il embrasse plusieurs réformes à la fois, faisant courir à la présente révision le risque de susciter des oppositions partielles qui, en s'accumulant, augmenteront les chances qu'un référendum soit lancé. Le plus urgent, à mes yeux, est la réforme du financement des hôpitaux et l'allègement des primes pour les familles. Ces sujets sont si importants que j'aurais préféré que la commission se limite à cela dans un premier temps, vu le rejet du projet en bloc par le Conseil national, afin de ne pas retarder leur mise en oeuvre en raison du consensus annoncé difficile dans les autres sujets. A mon avis, le financement hospitalier et l'aide aux revenus modestes étaient suffisamment efficaces pour servir de contre-projet dans l'immédiat à l'initiative-santé. Mais, mieux encore que ce projet mal ficelé, il aurait été préférable, dans le domaine de la santé et dans un véritable système libéral, de prévoir une bonne loi sur le subventionnement qui pourrait soulager les familles au niveau des primes, de la franchise et de la quote-part.

Pour moi, le danger provient d'une part de la levée de l'obligation de contracter, et d'autre part de la contrainte massive que l'on veut imposer à la population afin qu'elle accepte de limiter sa liberté de choix par des franchises et des participations dissuasives. Cela constitue une bombe à retardement. A l'inverse, des franchises et des participations élevées dissuaderont différemment suivant le niveau social, et le spectre d'une médecine à deux vitesses est là dès le départ.

Je pars du principe que tous les membres du Conseil des Etats sont informés des sondages représentatifs réalisés à ce sujet par le professeur Claude Longchamp. Je regretterais personnellement que tout ce travail parlementaire ne serve finalement qu'à mettre la faute du dysfonctionnement du système sur la volonté populaire de ne pas renoncer à ses droits fondamentaux. Le fossé entre le Parlement et le peuple ne doit pas être creusé davantage.

Le rejet du projet par le Conseil national a diminué notablement la crédibilité de notre législatif, ce qui nous oblige à l'excellence cette fois-ci, et la précipitation n'est pas bonne conseillère.

Ainsi en tant que praticienne d'une profession médicale en prise directe avec les patients, les médecins et les assurances-maladie, je me dois de vous fournir un éclairage pratique sur ce qui nous est soumis aujourd'hui, en particulier à quoi mène l'article 35.

Tout d'abord, il faut être conscient de la crise de confiance très profonde que traversent les assureurs-maladie. En Suisse romande, Visana et Supra ont été les meilleurs révélateurs, aux yeux de la population, du cynisme voire de l'incompétence dont certains assureurs-maladie peuvent faire preuve. Donc, avant d'imaginer ici que l'on puisse augmenter le pouvoir des assureurs-maladie, il faut prévoir de leur imposer par la loi l'équité et l'éthique que l'on attend d'un arbitre de ce gabarit.

Il faut comprendre certaines de mes propositions comme des tentatives de limiter les dégâts, notamment dans le domaine de la publicité discriminatoire des assureurs en faveur des seuls discounters, qui ne représentent pas des solutions à long terme, recherchées par la commission et par le Conseil de santé interpartis.

Si l'on veut une chance de défendre l'esprit libéral, l'initiative d'entreprise, de progrès et de créativité dans le système de santé, il faut d'abord permettre à chacun d'exercer ses responsabilités et ses devoirs professionnels avec déontologie, avant de penser au profit, parce que ce dernier offre un des terrains les plus fertiles à tous les abus, tous les compérages et marchandages, avec une seule constante: ils ont toujours lieu au détriment du patient ou de l'assuré honnête. Il est donc essentiel de chasser les incitations à contresens certes, mais aussi tous les risques de combinaison d'intérêts contraires à nos objectifs de santé publique, et je vise par [PAGE 201] cette remarque tous ceux qui exploitent des monopoles pour s'arroger des avantages au mépris des règles éthiques évidentes. Malheureusement, cela nous oblige à introduire des règles d'éthique dans la loi.

Cela doit nous conduire à être prudents lorsque nous prônons des systèmes d'assurance avec budget forfaitaire par tête, remis exclusivement dans les mains du médecin. Là aussi, nous devons exclure les abus de monopole. Il vaut mieux se concentrer sur des cercles de qualité, comme ceux exécutés par les médecins et les pharmaciens, nés en Suisse romande et qui permettent d'économiser, selon les dernières statistiques, 30 000 francs de médicaments par médecin et par année. L'expérience nous montre donc que nous devons absolument éviter de concentrer toute la responsabilité budgétaire sur le seul médecin ou des réseaux constitués uniquement de médecins. Ils seraient d'autant plus payés qu'ils ne soignent pas. En outre, on connaît bien les mécanismes de tels modèles: les cas lourds sont transmis à l'hôpital pour ne pas grever le budget forfaitaire, ou ils ne sont pas pris en charge.

Enfin, je ne vois pas comment l'article 35 alinéa 1bis pourrait conduire à des économies. Certes, l'alinéa 1quater vise à éviter le pire, à savoir le démantèlement de l'approvisionnement en soins, ce qui poserait un problème constitutionnel au canton. Mais cette limitation vers le bas ne conduit pas forcément à une limitation vers le haut, qui est le but visé. Ce dont on est sûr aujourd'hui, c'est qu'on se donne bonne conscience en inscrivant dans la loi que le canton doit fournir une couverture en soins minimale, dans le souci de tendre à une clause du besoin afin de maîtriser les coûts, sans oublier évidemment la répartition régionale. Mais, en réalité, ce n'est qu'un contingent alibi, car chaque assureur restera libre de contracter avec beaucoup de fournisseurs de prestations et avec beaucoup plus que le minimum imposé par le canton.

C'est un bricolage dont je ne saisis pas la portée. Où veut-on en venir? Est-ce une véritable planification cantonale qui tend à la maîtrise des coûts ou une pseudo-planification sans force contraignante? On peut donc craindre qu'en pratique, le seul changement que l'on observera sera un accroissement exponentiel de la complexité administrative du système de santé, sans aucune réduction du nombre des fournisseurs de prestations déterminant pour les coûts.

De plus, aujourd'hui, les fournisseurs de prestations demandent une autorisation de pratiquer dans le canton de leur choix. C'est le service de la santé publique qui, sur la base du diplôme, des stages effectués et des qualifications personnelles, donne cette autorisation. Par voie de conséquence, les fournisseurs de prestations ont la garantie de la prise en charge de leurs prestations par l'assurance de base. A l'avenir, lorsque l'article 55a sera abrogé, qui accordera les autorisations de pratiquer? D'ailleurs, pourrons-nous encore les appeler des autorisations? Et qui examinera le dossier? Le canton ou l'assureur? Et si le canton accorde l'autorisation de pratiquer dans le cadre du contingent établi, quelle responsabilité aura-t-il si l'assureur décide de ne pas prendre en charge les prestations fournies?

Ce système met donc en lumière une inégalité de traitement entre les prestataires de soins eux-mêmes. En effet, si un canton souhaite par exemple cinq pédiatres pour sa couverture en soins pédiatriques, et que justement il y en a cinq dans le canton, les assureurs ont l'obligation d'établir des conventions avec ces cinq pédiatres. Dans ce cas, qu'ils soient économes ou pas, ils doivent être conventionnés. Alors que dans un autre canton, si la couverture nécessite aussi cinq pédiatres, mais qu'il y en a malheureusement six, aucun des six n'a la garantie d'être conventionné; c'est après que des assureurs auront passé au crible les candidats que le choix des cinq se fera.

Permettez-moi de rappeler qu'un fournisseur de prestations dispendieux ou inefficace qui serait repéré par tous les assureurs pourrait invoquer une violation de la loi sur les cartels et, en cas d'échec de sa démarche, il n'aurait qu'à déménager là où le quota minimal cantonal ne serait pas atteint pour être obligatoirement contractant. Enfin, cette construction qui, sur le papier, présente certaines précautions contre les dérapages, fait abstraction de l'essentiel. Pensez-vous que les professions médicales soient encore attractives dans ce dédale de contraintes? Quelqu'un ici imagine-t-il vraiment qu'un fournisseur de prestations prendra le risque d'investir dans un cabinet médical, ou une pharmacie, avant de savoir s'il sera contractant ou pas? Ne sous-estimez-vous pas le ras-le-bol grandissant de ce côté, qui constate que les assureurs, avec la caution des politiques et le laxisme de certaines autorités qui se renvoient la balle entre cantons et Confédération, ont réussi une chose: l'éthique, la déontologie, le souci de qualité, la retenue commerciale sont devenus ringards, voire économiquement suicidaires?

Je dirai que nous devons veiller à ne pas laisser notre système de santé devenir un souk, qui se substituerait à la concurrence sur la qualité et à l'intérêt des patients. Nous avons besoin de conditions-cadres très claires et de l'arbitrage neutre de l'Etat, d'un environnement encourageant les progrès, l'initiative créative et la qualité. Mais il faut un pouvoir d'intervention subsidiaire de l'autorité lorsque le marché porte atteinte à l'éthique. Ce n'est pas synonyme de médecine d'Etat, mais de concurrence canalisée vers l'intérêt public prédominant dans les questions de santé.

Pour conclure je dirai que, concernant le système moniste, je partage également la position de Mme Saudan qu'elle a exposée tout à l'heure, et je n'y reviendrai pas.