Schmid Martin · Ständerat · 2025-03-19
Schmid Martin · Ständerat · Graubünden · FDP-Liberale Fraktion · 2025-03-19
Wortprotokoll
Ich danke dem Berichterstatter der Kommission und dem Bundesrat dafür, dass sie sich dieses Themas angenommen haben. Ich lege meine Interessenbindung offen: Ich bin ehemaliger Gesundheitsdirektor des Kantons Graubünden und heutiger Präsident der Stiftung Kantonsspital Graubünden und Präsident des Verwaltungsrates des Kantonsspitals Graubünden.
Ich habe als ehemaliger Regierungsrat verschiedene Spitalplanungen durchgeführt, Spitäler reorganisiert und dafür auch sehr viel Kritik eingesteckt, weil es ein schwieriges Feld ist. Ich habe die IVHSM damals bei ihrer Erarbeitung auch unterstützt. Ich war auch in der GDK massgeblich daran beteiligt. Der Ansatz war aber ein anderer als derjenige, der heute umgesetzt wird. Es ging damals um die Herzchirurgie, es ging um hochspezialisierte Medizin. Ich habe nach wie vor überhaupt kein Problem, ich stehe völlig dafür ein, dass man diese hochspezialisierten Bereiche zentralisiert. Das war auch meine Motivation, warum ich das immer unterstützt habe.
Heute aber wendet sich die IVHSM vom Grundsatz ab, den wir 2011 in Kraft gesetzt haben. Heute werden nämlich Fälle, medizinische Operationen, als hochspezialisiert qualifiziert, die meines Erachtens eben nicht mehr hochspezialisiert sind, da sie häufig und an verschiedenen Orten in der Schweiz vorkommen. Gleichzeitig entwickelt sich die Medizin immer weiter. Ein hochspezialisierter Fall heute ist morgen vielleicht eben nicht mehr ein hochspezialisierter Fall. Wir haben hier eine Technologieentwicklung zu verzeichnen.
Gleichzeitig gibt es in der Schweiz - das ist zu Recht gesagt worden - eine höchstwahrscheinlich übergrosse Spitaldichte. Ich hoffe daher, dass wir das mit Efas längerfristig in den Griff bekommen. Ich bin mir bewusst, dass wir Strukturen anpassen müssen.
Ich danke vor allem dem Bundesrat für seine Stellungnahme. Der Bundesrat hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Erreichbarkeit heute schon berücksichtigt werden[NB]müsste, dass die Wirtschaftlichkeit bei solchen Zentralisierungen berücksichtigt werden müsste und dass im Gesetz eigentlich schon alles steht, sodass es letztlich eine Frage der Umsetzung sei. Haben wir in den Kantonen ein Umsetzungsproblem im KVG? Das ist dann letztlich die Frage. Der Bundesrat sagt nämlich, dass er mein Anliegen verstehen würde - das sei berechtigt, das könne man auch nachweisen - und dass es diese Fälle geben würde. Er sagt aber auch, dass eigentlich die Kantone zuständig seien und dass die Rechtsgrundlagen bestehen würden, wonach man die Erreichbarkeit, die Wirtschaftlichkeit und auch, natürlich, die Zugänglichkeit für die Bevölkerung berücksichtigen müsse. [PAGE 290]
Die GDK hat dann aufgrund dieses Themas bei der IVHSM reagiert. Die GDK hat eine Evaluation durchgeführt; der Kommissionssprecher hat zu Recht darauf hingewiesen. Diese Evaluation ist etwas versteckt, es hat meines Wissens keine grosse Medienmitteilung dazu gegeben. Man findet sie versteckt auf der Homepage der GDK. Dort hat man dann die finale Schlussversion des Berichtes zur Zweckmässigkeit der Planung in der hochspezialisierten Medizin präsentiert. Ich verstehe nicht, warum man eine Geheimniskrämerei um diesen Bericht macht. Man sollte diesen politisch sehr stark diskutieren, denn für mich ist es eine offene Frage, ob die Spitalplanung bei diesem Thema heute funktioniert. Erreichen wir diese Ziele?
Auch das Gutachten, das ja von denjenigen in Auftrag gegeben wurde, die selbst ein Interesse am Resultat des Gutachtens haben, hätte aus meiner Sicht folgende Fragen beantworten müssen: Kann mit der Zentralisierung die Qualität der Leistungserbringung verbessert werden? Kann die Leistungserbringung kostengünstiger angeboten werden? Wird die Versorgung bedarfsgerecht gewährleistet? Können Kollateralschäden, verminderte Qualität und Wirtschaftlichkeit bei zusammenhängenden Leistungen vermieden werden? Das wären für mich die Fragen gewesen, die man hätte prüfen müssen. Denn letztlich geht es in diesem Thema um eine bessere Qualität bei tieferen Kosten. Wenn man nachweisen kann, dass das erreicht wird, bin ich voll dafür, dass man sagt, dass diese Konzentration auch sinnvoll ist. Aber warum geht man diesen Fragen nicht nach? Das Gutachten hat dann im Speziellen darauf hingewiesen, dass das Kriterium der Seltenheit eigentlich für eine solche Planung nicht zweckmässig sei. Da muss ich sagen: Das Kriterium der Seltenheit war gerade die Grundlage, dass die Kantone damals der IVHSM zugestimmt haben. Deshalb ist es auch ein obligatorisches Kriterium. Das macht Sinn. Sonst müsste man, wenn man sagen würde, es gehe um die gesamte Planung, die Spitalplanung auf die Bundesebene heben. So viel zum Kriterium der Seltenheit.
Was die Wirtschaftlichkeit betrifft, macht es aus meiner Sicht einfach keinen Sinn, Fälle an einem Ort zu konzentrieren, wenn sie von einem günstigeren Spital in ein teureres Spital verlegt werden. Wenn Fälle, die in einem Zentrumsspital behandelt werden können, in ein Universitätsspital mit höheren Kosten transferiert werden, dann führt das zu mehr Kosten. Man kann schon sagen, dass diese Konzentration sinnvoll ist. Aber ich glaube, wir müssen auch im Gesundheitsbereich den Kostenaspekt stärker gewichten. Dass man das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht anwendet, stellt auch das Gutachten fest. Es ist für mich ein Armutszeugnis, dass man nach sechzehn Jahren IVHSM feststellt, dass man das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bisher nicht angewendet habe und dass das Verständnis dieses Kriteriums auch in Zukunft nicht mit demjenigen des KVG übereinstimme. Das bedauere ich sehr, und ich hoffe, dass das Bundesverwaltungsgericht hier feststellt, dass im KVG-Bereich die Wirtschaftlichkeit auch als Kriterium gilt. Wenn das dann gerichtlich geklärt wird, haben wir, glaube ich, einen Fortschritt erreicht. Denn es müsste auch allen Krankenkassenvertretern hier einleuchten, dass man dort, wo die teuren Leistungen sind, wo sie teurer erbracht werden, die wirtschaftlich günstige Lösung wählt.
Ich frage mich auch, warum die Krankenkassen beim Kriterium der HSM nie auf die Wirtschaftlichkeit schauen. Die Krankenkassen sind dort Beisitzer, aber sie machen ihren Job nicht, weil sie nicht darauf hinweisen, dass eine Konzentration in gewissen Fällen zu höheren Kosten für die Beteiligten führen kann. Die Kostenfrage wird in diesem Bereich nicht einmal aufgebracht. Ich bin froh, dass das Gutachten diesen Aspekt wenigstens am Rande beleuchtet.
Zur Erreichbarkeit: Es wird zu Recht gesagt, dass die Leistungen im Notfall in diesem Spital dann schon erbracht werden könnten. Aber wollen Sie dann im Notfall in einem Spital von Ärzten operiert werden, welche diese Fälle nie behandeln? Wo ist dann das medizinische Material im Notfall, wenn Sie das haben wollen? Glauben Sie dann, dass Sie überhaupt eine gute Versorgung erhalten? Ich glaube, das ist eine Illusion: Wenn Sie eine Operation nie üben, wenn Sie sie nie machen, können Sie sie auch im Notfall nicht. Von dieser Vorstellung würde ich mich einfach verabschieden. Dann muss man ehrlicherweise sagen, dass diese Möglichkeit auch im Notfall vor Ort nicht gegeben ist, weil eben keine Expertise besteht. Die Einrichtungen sind nicht da, das medizinische Material ist nicht da. Das funktioniert nicht. Da muss man dann so ehrlich sein und sagen: In gewissen Landesteilen gibt es diese Notfallversorgung nicht mehr. Das ist konsequent, das kann man so sagen. Aber dann sagen wir das bitte in diesem Raum auch. Sagen wir der Bevölkerung, dass wir mit der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin solche Resultate haben.
Überhaupt betrifft der zentrale Punkt hier ein Governance-Problem. Uns Anwälten sagt man ja immer, wenn man selbst betroffen ist: Ausstandseinreden an jedem Gericht. Das ist auch korrekt. Aber hier sind die Entscheidungsträger und auch die Befragten in diesem Gutachten quasi diejenigen, die das heute schon machen. Warum hat man nicht den Bund beauftragt, damit er das einmal hätte unabhängig anschauen können? Denn der Bund hat hier keine Interessen. Er könnte das in der Gesamtheit einmal neutral analysieren und hätte einen offenen Blick darauf. Wenn man natürlich diejenigen befragt, die selbst Gegenstand des Gutachtens sind, dann muss man sich nicht wundern, dass die Resultate so herauskommen. Ich glaube auch, dass man die Aussagekraft des Gutachtens aufgrund der Zahl der interviewten Personen nicht überbewerten darf.
Zum Reentry, der Kommissionssprecher hat es bereits erwähnt: Hier schliesse ich mich an; das ist ein grosses Problem. Wenn man einmal draussen ist, kommt man nicht mehr hinein. Das kann so gewollt sein - in anderen Bereichen würde man das "Marktabschottung" nennen -, das wäre dann kartellistisch so gewollt und geplant.
Ich komme zum Schluss. Ich weiss, dass die Plenarkommission der GDK nochmals darüber beraten wird und dass man sich auch aufseiten der Kantone die Frage stellt, ob man mit der Spitalplanung richtig unterwegs ist. Ich stelle einfach Folgendes fest: Im Gesundheitswesen haben wir wie eine Blockade, und irgendwann, glaube ich, müssen auch die Kantone ihre Verantwortung im Bereich der Spitalplanung wahrnehmen. Ich habe mich bisher immer dagegen gewehrt, dass man eine nationale Spitalplanung macht. Ich bin dafür eingestanden, dass die Kantone dafür verantwortlich sind. Wenn wir jedoch quasi über die Hochspezialisierung alle Bereiche auf die nationale Ebene heben, müssen wir uns schon die Frage stellen, ob es nicht konsequenter und besser wäre, wenn der Bund das plant, denn das beträfe dann die nationale Ebene.
Ich habe diese These noch nie vertreten, aber ich muss eingestehen, dass ich, wenn die Entwicklung auf der Kantonsebene weiterhin so verläuft, der Erste sein werde, der für[NB]eine[NB]nationale Planung einsteht. Für entferntere Landesteile und für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung ist mir eine nationale Planung bald lieber als eine Planung durch diejenigen Kantone, die in der IVHSM vertreten sind und die die anderen Kantone überstimmen. Dann akzeptiere ich einen nationalen Entscheid. Dann kann auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit eingebracht werden. Dann werden Fragen gestellt werden wie die, in welchen Universitätsspitälern welche Spitzenmedizin betrieben wird. Aber das wird dann national entschieden.
Heute bin ich noch nicht so weit. Ich glaube, die Kantone haben noch einmal eine Chance, in diesem Bereich ihre Hausaufgaben zu machen. Aber wenn das nicht weitergeht, werden wir hier im Rat sicher weitere Vorstösse haben, die in diese Richtung gehen werden. Der Kanton Graubünden oder andere Kantone könnten diesen Prozess auch mit einem Austritt aus der IVHSM demokratiepolitisch beschleunigen. Auch das ist eine Möglichkeit, die noch offensteht.
Mit diesen Worten und im Wissen darum, dass die Plenarversammlung der GDK das Geschäft später nochmals behandeln wird und die Kommission es leider nicht sistiert und aufgeschoben hat, ziehe ich die Motion jetzt zurück, bevor darüber abgestimmt wird. Ich behalte mir aber vor, schon im Juni einen neuen Vorstoss einzureichen. Wenn nämlich die Ergebnisse in der GDK anders ausfallen, werde ich diese Frage in anderer Form nochmals in den Rat tragen. [PAGE 291]