Couchepin Pascal · Bundesrat · 2003-12-16

Wortprotokoll

Nous arrivons à la fin d'un très long processus. Les deux étapes qu'il reste à franchir sont le vote final de votre assemblée et celui du Conseil national, et la votation populaire. C'est donc le moment de se demander si ces deux étapes peuvent être franchies avec le texte qui est maintenant issu des délibérations de la Conférence de conciliation.

Le Conseil fédéral a constaté que, sur deux points qui ne sont pas centraux, vous avez pris des décisions dont l'une a notre appui et l'autre pas.

Vous avez décidé que l'assurance obligatoire des soins doit prendre en charge les coûts du séjour en maison de naissance. Nous pensons que c'est une erreur; ce n'est pas grave, mais c'est une erreur! En effet, dans les villes, ce n'est pas un problème, puisque les maisons de naissance sont certainement complémentaires à l'offre hospitalière ou à la possibilité d'accoucher à la maison, dont il est de plus en plus rarement fait usage - j'allais dire: fort heureusement! - parce que c'est quand même quelque chose de délicat. Mais, dans des régions périphériques, si on se met à ouvrir des maisons de naissance, le nombre de naissances dans les hôpitaux va baisser et cela risquera de compromettre la survie de certains services de gynécologie d'hôpitaux des régions précitées. Or il n'est pas concevable que des maisons de naissance ne soient pas proches des hôpitaux spécialisés parce que, s'il y a un problème dans une maison de naissance, il faut avoir la possibilité de gagner assez rapidement un hôpital pour pouvoir remédier de manière plus "intensive" au problème.

Je pense que la solution que vous avez choisie est inspirée par une vision citadine des choses qui passe très bien dans une grande partie de la Suisse - et je comprends bien les gens qui habitent Genève ou Zurich et qui pensent que c'est une bonne chose -, mais dans des régions périphériques, [PAGE 1173] ça risque de créer plus de problèmes que ça n'en résout. Mais, je le redis, ce n'est pas un point central.

Deuxième décision que vous avez adoptée, qui n'est pas centrale mais que nous approuvons, c'est l'allègement ciblé des primes pour les familles avec enfants. Nous avons toujours défendu l'idée que les moyens sont limités et qu'il faut les concentrer sur les gens qui en ont réellement besoin. C'est la raison pour laquelle, malgré tout ce qu'il y a de sympathique et de positif dans l'idée de réduire les primes, voire d'exempter les familles des primes pour les enfants suivant le deuxième, indépendamment du revenu ou en fixant une limite très élevée au revenu, nous avons toujours combattu cette idée parce que les moyens à disposition ne sont pas suffisants pour faire tout le bien qu'on aimerait, et faire tout ce qui serait souhaitable. Sur ce point - qui n'est pas un point central parce que ça ne porte pas sur des sommes extraordinaires -, vous vous êtes ralliés à une solution que le Conseil fédéral approuve.

Maintenant, venons-en aux points principaux. Quels sont les principaux points positifs de la loi? Je suis d'accord avec les déclarations de Monsieur Frick. Il y a le système de financement dual des prestations, c'est quelque chose de positif; c'est réglé. Il y a l'amélioration du mécanisme de réduction des primes avec l'introduction du but social: encore faut-il avoir les moyens, dans les années qui viennent, de concrétiser les intentions qui sont déclarées aujourd'hui. Un pas est fait dans le sens de la liberté de contracter dans le domaine ambulatoire: c'est, je crois, une bonne chose, avec une restriction en ce sens qu'on a introduit - et j'y ai contribué - un système relativement compliqué. Mais probablement que, pour ce premier pas, il était nécessaire d'introduire toute une série de restrictions, sans quoi on aurait eu une opposition frontale difficile à combattre lors des votations. Ensuite, vous avez introduit des incitations en faveur de systèmes de "managed care" qui sont certainement positives.

Face à cela, il y a quelques désavantages qui rendront la campagne de votation difficile - je ne veux pas dire impossible, mais très difficile.

A la fin de l'exercice, on n'a pas économisé. On a l'espoir, comme l'a dit Monsieur Frick, que l'introduction des réseaux de soins coordonnés permettra des économies. Mais on peut avoir un moyen d'aboutir à des économies sans aboutir à des économies, et on ne pourra pas prétendre, durant la campagne électorale, que cette loi entraîne immédiatement des économies. Ce serait faux! Elle prévoit - c'est positif - des possibilités d'économies, mais ne permet pas d'économiser. Or les gens - les citoyennes et les citoyens - souhaitent des moyens d'économiser - en tous les cas une partie de l'année, quand on annonce les primes; après, ils souhaitent plutôt l'extension des prestations. Mais durant la période où on parle des primes pour l'année suivante, ils réclament des mesures pour diminuer la croissance des dépenses.

A mon avis, ce point est peut-être le plus dangereux. Vous avez choisi en Conférence de conciliation la solution de la commission du Conseil des Etats à l'article 13 alinéa 2 lettre f, c'est-à-dire que vous avez réintroduit l'obligation d'avoir dans toute la Suisse un modèle d'assurance "dans laquelle les fournisseurs de prestations impliqués assument la responsabilité financière convenue avec les assureurs". Nous sommes partisans d'un modèle de ce genre, mais comme modèle possible. Nous pensons qu'il est juste de permettre ce type de modèle; mais l'imposer dans toute la Suisse et obliger toutes les compagnies d'assurances d'offrir dans toute la Suisse un modèle de "managed care" avec responsabilité budgétaire, c'est ouvrir la porte à ce qui a déjà commencé, c'est-à-dire à une campagne des milieux de fournisseurs de soins disant: "On veut introduire le rationnement par l'intermédiaire des médecins." Et d'une certaine manière, c'est vrai! Si on veut que des économies résultent de l'utilisation de ce modèle, c'est par l'introduction d'une responsabilité budgétaire pour faire pression sur les coûts de la santé. Sinon, ça ne sert à rien. On veut, par ce moyen, obtenir d'une certaine manière, sinon un rationnement des soins, du moins une limitation de leur volume, alors qu'on ne sait pas comment ça fonctionne. On sait qu'il y a de très bonnes perspectives dans le développement des réseaux de soins coordonnés. Mais de là à passer de la possibilité d'introduire de tels réseaux à l'obligation pour les assureurs d'en offrir dans l'ensemble de la Suisse, avec un type particulier de responsabilité - la "responsabilité financière" -, c'est un pas qui rend à mon avis la campagne difficile, voire impossible.

Il faut se demander quelle serait l'alternative: soit le Parlement refuse la loi, soit le peuple la refuse. La seule solution - sauf changements radicaux, qui ne sont pas possibles dans l'atmosphère actuelle -, c'est de présenter des propositions sectorielles - une modification de la loi portant sur le financement des hôpitaux; puis une modification sur des points particuliers - et de renoncer à essayer de faire ce qu'on a fait avec courage, mais peut-être aussi avec témérité, soit une révision qui essaie de régler autant de problèmes que le projet en discussion.

Personnellement, je crois que la décision prise par la Conférence de conciliation de suivre la solution du Conseil des Etats à l'article 13 est probablement la chose la plus délicate, voire la plus dangereuse lorsqu'on ira devant le peuple. Je défendrai le projet du Parlement avec engagement, mais je pense que les chances de succès de ce projet devant le peuple ne sont pas très bonnes.