Brunner Christiane · Ständerat · 2004-12-15

Wortprotokoll

Le projet du Conseil fédéral en matière de but social dans le cadre de la réduction des primes n'a pas provoqué l'enthousiasme, c'est le moins que l'on puisse dire. Les cantons, en particulier, sont montés aux barricades en s'opposant avec toute leur énergie à ce projet de loi. Ils reprochaient à cette solution de s'immiscer dans les systèmes cantonaux de réduction des primes, avec pour conséquence de leur imposer un système sans en assurer la couverture financière, d'où il résulterait une charge supplémentaire considérable pour eux. Le traitement administratif de ce système serait très lourd et, finalement, un certain nombre de personnes, totalement exonérées des primes dans les systèmes cantonaux actuels, seraient appelées à verser nouvellement des primes d'un montant équivalant à au moins 4 pour cent de leur revenu familial. La flexibilité introduite en laissant aux cantons le soin de fixer les revenus maximaux donnant droit à la réduction des primes ne satisfaisait pas non plus leur attente.

Confrontée à cette opposition, notre commission a cherché d'autres solutions et a finalement chargé une sous-commission de résoudre la quadrature du cercle, c'est-à-dire de trouver une solution répondant aux critères suivants:

1. En subventionnant la réduction des primes à hauteur de 2,5 milliards de francs, la Confédération doit pouvoir fixer des conditions pour leur utilisation, sans pour autant que cela soit un objectif social unifié.

2. La pression financière sur les familles de la classe moyenne doit impérativement être allégée, car ce sont ces dernières qui souffrent à l'heure actuelle le plus fortement de la charge des primes, sans pouvoir bénéficier des réductions de primes prévues par les cantons.

3. Le cadre financier prévu par la Confédération doit absolument être respecté.

4. Les cantons doivent pouvoir se rallier au système proposé.

5. L'allègement pour les familles doit pouvoir être mis en oeuvre rapidement.

La proposition que la sous-commission a élaborée et que la commission a reprise à l'unanimité tient compte des souhaits principaux que je viens d'énumérer et respecte les intérêts des cantons. Cette proposition se caractérise par un allègement de la charge pour les revenus moyens et les jeunes adultes en formation, allègement qui n'avait pas ou que peu été garanti jusqu'à présent.

Les cantons doivent réduire les primes des enfants et des jeunes adultes en formation à hauteur d'au moins 50 pour cent, ceci pour les bas et surtout pour les moyens revenus. Chaque canton peut fixer ses propres limites de revenu jusqu'auxquelles les primes pour enfants et jeunes adultes en formation sont réduites d'au moins 50 pour cent. Ce système doit entrer en vigueur au 1er janvier 2006 et il est prévu une année de transition pour que les cantons puissent s'adapter.

Avec une augmentation de 200 millions de francs des subventions de la Confédération et une augmentation subséquente de 100 millions de francs de la part des cantons, le [PAGE 888] cadre financier respecte l'augmentation des subventions fédérales proposée par le Conseil fédéral; ceci se fera en deux étapes: 100 millions de francs de plus en 2006 et 100 millions de francs de plus en 2007.

Je donnerai encore quelques explications complémentaires sur notre proposition.

L'audition de représentants de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et de la Conférence des directeurs cantonaux des finances, à laquelle notre sous-commission a procédé, n'a pas provoqué d'enthousiasme non plus pour le modèle de notre commission, mais ce modèle a été reconnu comme pouvant être acceptable. La situation s'était notablement compliquée, car la CDS avait développé un modèle propre en dehors du système de réduction des primes. Ce modèle préconisait l'exonération totale des primes pour enfants et l'exonération pour moitié des primes pour jeunes adultes, sans aucune limite de revenu et avec une augmentation correspondante des primes pour adultes. Les disparités qui en auraient résulté pour les caisses-maladie devaient être compensées via la compensation des risques, l'argument avancé étant que dans le système actuel, les jeunes supportent les frais de santé de la génération des aînés et que cette solidarité serait toujours plus pesante pour la jeune génération.

La commission n'est pas entrée en matière sur la solution proposée par la CDS pour les raisons suivantes:

1. Près de 1,6 million d'enfants sont concernés par l'exemption de prime préconisée. Selon la statistique de l'impôt fédéral direct, ils vivent dans près de 915 000 ménages. Les extrapolations effectuées par l'Office fédéral de la santé publique selon le critère du revenu des ménages ont abouti à la répartition suivante: près de 55 pour cent des enfants vivent dans des ménages disposant d'un revenu annuel inférieur à 75 000 francs; ils sont 38 pour cent à vivre dans des ménages au revenu compris entre 75 000 et 150 000 francs; les 7 pour cent restants grandissent dans des ménages au revenu supérieur à 150 000 francs. Aux yeux de la commission, rien ne justifie une exonération des primes pour les enfants qui vivent dans des familles avec un haut niveau de revenu.

2. L'exonération de prime envisagée entraînerait un renchérissement de la prime pour adultes, qui serait de l'ordre de 8 pour cent si on ne tient compte que de l'exonération de prime des enfants. Le canton de Genève a même fait une extrapolation en incorporant aussi la réduction des primes pour les jeunes adultes. Il en résulterait que le coût supplémentaire à la charge des adultes serait de 48 francs par mois, ce qui n'est évidemment pas supportable et entraînerait de surcroît une augmentation du nombre d'adultes ayant droit à une réduction des primes.

3. Il est faux d'imputer le fardeau supporté par la jeune génération à la compensation des risques. En effet, ledit surcroît de charges est entièrement imputable à la solidarité entre les générations découlant du principe des primes par tête. Quant à la compensation des risques pratiquée, elle ne grève pas tels ou tels assurés ou groupes d'assurés au-delà des primes payées, mais elle sert exclusivement à compenser les différences liées à la structure d'assurés de chaque assureur-maladie. Cela doit permettre d'éviter toute désolidarisation du système de la part des caisses dont la structure d'âge des assurés est très jeune et dont les coûts et les primes sont donc inférieurs à la moyenne.

Il faut rappeler aussi que les enfants forment, à plus d'un titre, un groupe d'assurés spécial. Celui-ci affiche en effet une structure dont les coûts sont inférieurs à la moyenne; les assurés de ce groupe n'interviennent pas dans la compensation des risques entre les assureurs et jouissent d'une situation particulière dans le système des primes par tête du fait de l'obligation - inscrite dans la LAMal - de fixer pour eux une prime plus basse.

La commission est d'avis que, s'il y a un problème de solidarité entre générations, il faudra en tenir compte dans le cadre des propositions sur le financement des soins, et que la question de la compensation des risques doit être traitée séparément et pour elle-même, et non pas dans le cadre de la réduction des primes.

Je reviens sur quelques éléments de la proposition de notre commission.

D'une part, il est vrai que nous aurions pu dire que les cantons doivent réduire les primes pour les enfants et les jeunes adultes en formation jusqu'à un revenu moyen, au lieu de dire qu'ils doivent le faire pour les bas et les moyens revenus. Le pléonasme ne nous a pas échappé, mais c'est l'expression de notre volonté politique de décharger aussi les familles à revenu moyen, notamment lorsqu'elles ont la charge de jeunes adultes en formation.

Nous avons d'autre part renoncé à fixer dans la loi la définition d'un revenu moyen, car nous voulons tenir compte des disparités cantonales en matière de revenus. A l'heure actuelle, environ 708 000 enfants et 79 000 jeunes adultes en formation bénéficient déjà de la réduction des primes. Il faut toutefois le rappeler, les estimations démontrent que, si les cantons fixaient de manière linéaire la limite supérieure des revenus moyens à 90 000 francs, il y aurait environ 388 000 enfants et 43 000 jeunes adultes en formation qui bénéficieraient de la réduction des primes d'au moins 50 pour cent. Avec une fixation linéaire de la limite des revenus moyens à 114 000 francs, cela ferait environ 553 000 enfants de plus et environ 61 000 jeunes adultes en formation de plus qui en bénéficieraient, soit 75 pour cent de bénéficiaires supplémentaires. Avec cette dernière limite de revenu à 114 000 francs, le coût de la réduction supplémentaire des primes serait de l'ordre de grandeur de 317 millions de francs, c'est-à-dire exactement du même ordre de grandeur que celui de l'augmentation des subventions.

Il va de soi que tous les cantons ne vont pas fixer la même limite de revenu et qu'il est pratiquement impossible de savoir exactement quel est le nombre de familles qui vont bénéficier de notre proposition, tant les systèmes cantonaux de réduction des primes sont différents les uns des autres et de surcroît organisés de manière peu transparente. Néanmoins, les estimations que je viens d'évoquer permettent de nous faire une idée de l'amélioration de la situation des familles qu'entraîne l'adoption de la proposition de notre commission.

La commission n'a pas non plus retenu l'idée du Conseil fédéral de prendre en considération obligatoirement une partie de la fortune. Nous sommes partis de l'idée qu'il appartenait aux cantons de faire en sorte que la réduction des primes soit accordée en tenant compte de tous les éléments déterminants pour la situation des familles.

En ce qui concerne la définition des enfants et des jeunes adultes en formation, j'aimerais rappeler que la notion d'enfant et de jeune adulte est définie à l'article 61 LAMal. Jusqu'à 18 ans, ce sont des enfants; entre 18 et 25 ans, ce sont des jeunes adultes au sens de la LAMal. Il y a déjà 11 cantons qui opèrent la distinction entre jeunes adultes et jeunes adultes en formation dans leur système de réduction des primes. C'est donc tout à fait possible de faire cette distinction sans surcroît de travail administratif, ceci d'autant plus que ce sont les mêmes critères qui sont applicables pour les allocations familiales. Précisons encore que la commission a considéré que la réduction des primes devait être accordée aussi bien aux jeunes adultes en formation vivant encore chez leurs parents, en prenant en considération le revenu familial, qu'aux jeunes adultes en formation vivant de manière indépendante, en prenant en considération exclusivement leur propre revenu.

La commission s'est également penchée sur les éventuelles conséquences de la réforme de la péréquation financière. Cette dernière ne devrait pas nous préoccuper dans ce débat, parce que la forme de la réduction des primes que nous choisissons n'a pas d'influence sur les adaptations qu'il faudra entreprendre dans la mise en application de la péréquation financière. De plus, les modalités de la péréquation financière en matière de subventionnement de la réduction des primes ne sont pas encore connues et décidées dans le détail. C'est au moment de ces prises de décision qu'il faudra s'en occuper et non pas maintenant, présentement, où il y a urgence à alléger la charge des familles.

La commission s'est essentiellement concentrée sur la problématique de la réduction des primes, mais elle a [PAGE 889] également discuté la question de l'encaissement des subsides destinés à réduire les primes. En effet, certains cantons versent les subsides directement aux caisses-maladie, d'autres les versent encore à l'assuré, sans avoir la garantie que ces sommes seront utilisées à bon escient. La commission est plutôt favorable à ce que les subsides soient directement versés aux caisses-maladie; mais elle n'a pas voulu charger le bateau dans ce projet de loi et susciter la protestation des cantons qui n'en sont pas encore à ce stade. Elle a donc renoncé à légiférer sur ce point.

C'est à l'unanimité que la commission est entrée en matière sur ce projet de loi. C'est aussi à l'unanimité qu'elle a accepté ce projet de loi tel que modifié; elle vous propose d'en faire de même, car une telle unanimité est assez rare pour qu'elle mérite d'être soulignée d'une part, et suivie d'autre part.