preparatory:AB 49932

Wortprotokoll

L'article 35 occupe une position centrale dans cette deuxième révision de la LAMal. Le libellé proposé est un compromis, et il ne peut donc pas par définition satisfaire toutes les attentes. En liant la suppression de l'obligation de contracter à la clause du besoin et à un contrat de collaboration, le potentiel explosif qui se dissimule sous cette dénomination barbare a été quelque peu démystifié. Il n'offre en effet plus aux assureurs la possibilité de choisir seuls en fonction de critères sans doute parsemés d'arbitraire. Nous n'avons donc plus affaire à un transfert de pouvoirs en soi inacceptable, mais la perspective d'une clause du besoin ne déclenche pas pour autant l'enthousiasme. Ses promoteurs doivent se rendre compte que son potentiel d'économies est beaucoup plus limité qu'ils ne l'imaginent. Ce qui coûte, ce sont essentiellement les prestations fournies. Leur nombre ne baissera pas avec la limitation du nombre de fournisseurs de prestations, mais la création de files d'attente avec la porte ouverte à une médecine à deux vitesses n'est pas exclue.

Avec la mise en place du TarMed et d'un contrat de collaboration qui devra en concrétiser les exigences de qualité, ainsi que celles de l'article 34 portant sur l'économicité et l'adéquation du traitement, la multiplication des actes médicaux à des fins lucratives sera rigoureusement sous contrôle. Les assureurs-maladie, et tous ceux qui se livrent à des généralisations abusives à ce sujet, auront sans doute la surprise de découvrir que les moutons noirs, désormais enfin et à juste titre bridés par ce projet de révision, ont un impact marginal sur les coûts de la santé.

Mais le nouveau dispositif aura le mérite de la transparence, pour autant que l'on s'en tienne à des règles admises par tous et que l'on n'introduise pas de distorsions dans la méthodologie tarifaire sous prétexte de concurrence. Il faut aussi se rendre compte que la clause du besoin, associée à des conséquences importantes en matière de qualité et de compétences, comporte un potentiel absolument considérable de pénurie, pénurie déjà en voie de se constituer dans certains secteurs de la médecine parce que la génération montante n'est tout simplement plus disposée à sacrifier l'entier de son temps, sa famille et ses loisirs à sa profession.

Avec la multiplication des exigences professionnelles - études longues associées à une formation postgraduée qui permet difficilement la poursuite d'une activité à titre autonome ou à responsabilités avant l'âge de 35 ans, multiplication des examens finaux, spécialistes, formation approfondie - avec, au bout du compte, une pression financière incessante et des contrôles qui prennent la tournure de "suspicionite", l'enthousiasme le plus débridé a manifestement ses limites. La rigueur est certes nécessaire face aux dérapages observés, mais dans un esprit de compréhension réciproque et de collaboration. C'est à ces conditions et à son corps défendant que le corps médical se ralliera peut-être à ce compromis difficilement élaboré, à défaut de quoi, référendum ou pas, le législateur se verra puni lui-même de ses propres excès. [PAGE 1085]

A cet égard, la proposition de minorité Meyer Thérèse (al. 1sexies) aggrave probablement encore davantage le risque de pénurie qu'elle ne rassure, ce qui probablement était son objectif. En effet, quel jeune médecin et quel banquier pourraient être disposés à prendre le risque financier d'une installation menacée déjà au départ par l'éventualité d'une dénonciation de contrat quatre ans plus tard? Ce futur contrat de collaboration ne doit donc pas comporter de clause couperet de ce genre, mais plutôt des dispositions qui pévoient des sanctions qui vont de l'avertissement jusqu'à la rupture de contrat, conformément aux dispositions prévues à l'article 59 alinéa 3.

Enfin, s'agissant de la promotion des réseaux de soins, cet article effectue une percée appréciable en direction d'une réorientation intéressante de la pratique médicale. Il existe déjà quelques exemples dans notre pays de cette vision relativement avant-gardiste de la médecine. Elle permet sans aucun doute d'optimaliser la prise en charge des patients en mettant l'accent sur la qualité qu'est l'efficacité. Mais il ne faut pas se leurrer. Cela requiert le développement d'une infrastructure complexe à cet effet, avec la création de banques de données et la mise à disposition de spécialistes pour la mise en application. Dans cette opération, le partage de la responsabilité budgétaire par les fournisseurs de prestations n'est pas évident. Soumettre la prise en charge des patients à des facteurs économiques peut poser des problèmes éthiques majeurs, et les médecins se refusent à assumer la responsabilité de mesures de rationnement mises en place par d'autres. Le développement de ces réseaux sera donc lent et conditionné par un changement profond d'état d'esprit des partenaires contractuels, comme je l'ai déjà mentionné.

Néanmoins, cette ouverture est indispensable, raison pour laquelle la proposition de minorité Robbiani (al. 1ter) d'adhérer à la décision du Conseil des Etats doit être rejetée.

En conséquence, au nom du groupe radical-démocratique et malgré les difficultés, d'ailleurs loin d'être négligeables, à surmonter, je vous encourage à rejeter la proposition Polla qui veut en rester au statu quo, synonyme de blocage pur et simple, ce qui n'est manifestement pas réaliste non plus au vu des circonstances actuelles, ainsi que la proposition de minorité Meyer Thérèse.

Il en va de même de la proposition Sommaruga: la commission arbitrale cantonale doit comporter les parties contractantes, et non pas toutes les parties concernées indirectement par les conséquences du contrat à un autre niveau. Cela déséquilibrerait les négociations d'arbitrage qui perdraient leur caractère partenarial et paritaire sous l'égide d'une autorité neutre.

Le groupe radical-démocratique vous encourage par contre, malgré les diverses réticences évoquées, que ce soit par moi-même ou par d'autres orateurs, à suivre la majorité.