Langenberger Christiane · Ständerat · 2005-09-20

Wortprotokoll

Nous nous trouvons dans une situation que je qualifierais d'ubuesque; tous les partenaires de la santé font le même constat: les coûts de l'assurance-maladie continuent d'augmenter, et ceci malgré les cris d'alarme, et ils ont poursuivi leur ascension en 2004. Et pourtant, nous n'arrivons pas à nous mettre d'accord sur les mesures à prendre. Si je me réfère aux réactions suscitées par le projet de notre commission, la cacophonie est totale: Santésuisse applaudit; la FMH est aussi d'accord avec notre système; les cliniques privées estiment que nous allons dans la bonne direction, mais refusent l'attribution de la planification telle que nous l'avons prévue à l'article 39; "H+" partage cet avis, mais avec d'autres propositions; Economiesuisse soutient nos propositions, mais souhaiterait que l'on supprime la planification hospitalière cantonale; la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé - on l'a répété et répété - refuse catégoriquement le financement moniste et dual fixe; et enfin, le Conseil fédéral est opposé à notre projet.

Pour ma part, n'étant pas membre de la sous-commission, il ne me reste qu'à tenter d'y voir clair dans les grandes lignes. Je rappelle simplement que dans son message de septembre 2004, il y a une année, sous les dispositions transitoires, le Conseil fédéral écrivait: "Comme déjà mentionné, le Conseil fédéral ne considère pas le financement moniste comme un objectif à court terme. Toutefois, le Conseil fédéral doit déjà soumettre une proposition au Parlement dans un délai de trois ans, afin de pouvoir imaginer un changement de système à moyen terme."

Dans le communiqué de presse de notre commission datant du mois suivant - octobre 2004 - nous relevions nos doutes par rapport au système dual fixe, estimant que la délimitation précise entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier s'estompait de plus en plus, l'envoi d'un patient dans un hôpital ou la durée de son séjour répondant à des considérations souvent économiques.

Nous demandions à l'administration de revoir le texte et d'y prévoir une égalité quant au financement entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Cette prise de position faisait suite à un long débat et des rencontres avec de multiples experts. Nos propositions actuelles n'ont donc rien de révolutionnaire; elles découlent de longues discussions.

Les défauts du financement dual fixe n'ont fait que se confirmer tout au long de nos débats. Ainsi, les conflits d'intérêts des cantons, l'absence de concurrence entre les hôpitaux, la distorsion des coûts entre les secteurs ambulatoire et stationnaire, ainsi que la pénalisation des modèles "managed care" ne disparaîtront pas. Le financement paritaire, coûts d'investissement compris, de tous les hôpitaux inscrits sur les listes aurait pour conséquence des coûts considérables à charge des payeurs de primes. Vous-même, Monsieur le conseiller fédéral, n'êtes d'ailleurs pas opposé à un système moniste, mais vous souhaitez procéder par étape. Tout d'abord, vous voulez davantage de transparence en désengageant les cantons de la gestion directe des hôpitaux, et par là rationaliser le système avant de passer au système moniste.

Pour nous, et nous ne sommes quand même pas très éloignés, il nous paraît illusoire de vouloir imposer deux réformes complexes en quelques années. Les changements informatiques ou autres s'avèrent beaucoup trop lourds. Il faut donc opérer un choix raisonnable et l'effectuer en une fois.

Enfin, le modèle dual fixe est refusé par les cantons, nous l'avons entendu. La position des directrices et directeurs cantonaux de la santé signifie, quant à elle, le retour à un financement croisé massif de l'assurance de base par les assurances complémentaires. C'est contraire au jugement du Tribunal fédéral des assurances de 2001 et à la volonté du Parlement. Sans prétendre que notre modèle soit la panacée, il permet néanmoins:

1. l'égalité de traitement des prestations ambulatoires et stationnaires et, comme le souhaite le Conseil fédéral, l'égalité de traitement de toutes les personnes obligatoirement assurées, indépendamment d'une couverture d'assurance complémentaire;

2. l'égalité de traitement des prestations fournies par les hôpitaux publics et privés;

3. l'octroi de mandats de prestations en laissant le soin aux cantons de régler quelles prestations d'intérêt général les hôpitaux doivent fournir.

La Conférence des gouvernements cantonaux estime que les cantons sont réduits à de simples offices de paiement ne pouvant pas influer sur l'offre de prestations et sur les coûts imputables. Or, il semblerait tout de même qu'avec l'article 39 concernant la planification, tel que proposé par le Conseil fédéral et la commission, les cantons soient en mesure d'influencer l'offre - encore que notre solution soit perfectible, car le risque est grand que les cantons privilégient, pour des raisons politiques, culturelles, institutionnelles, leurs hôpitaux publics lors de l'établissement des listes d'hôpitaux et de l'octroi de mandats de prestations. Il se pourrait que les hôpitaux privés soient évincés de la concurrence, ce qui serait une erreur. [PAGE 686]

Quant à l'indemnisation axée sur les prestations avec forfait par cas, les assureurs ont tout intérêt à obtenir des tarifs économiques sans compromettre la qualité.

Avec un renforcement du système de compensation des risques tel que nous le préconisons, nous limitons aussi quelque peu l'incitation à la sélection de bons risques et préparons le terrain de la prise en compte des organisations de "managed care". Et je cite à cet égard l'étude du bureau BASS publiée en 2002 par l'OFAS - et cela est une réponse à Monsieur Leuenberger: "La compensation des risques constitue effectivement aujourd'hui un obstacle à la diffusion des modèles de 'managed care'. Le fait, d'une part, que la compensation des risques est rétrospective et d'autre part, que l'état de santé des assurés n'est pas pris en compte, est responsable de ce phénomène. Mais il ne faut pas croire qu'une modification de la compensation des risques suffira à elle seule à assurer une large diffusion des modèles de 'managed care'. D'autres obstacles doivent aussi être levés, comme le financement dual des hôpitaux et l'obligation de contracter dans le domaine ambulatoire."

Il me semble véritablement que dans l'ensemble, nos propositions forment ainsi un tout cohérent et vont dans la bonne direction, même si elles sont susceptibles d'être améliorées. En ce qui concerne le retour de ce travail à la commission, je partage un peu l'avis de Madame Forster: je doute de notre possibilité de trouver une entente avec les cantons. Néanmoins, dans des discussions individuelles avec certains directeurs cantonaux, il est possible que ce système moniste quelque peu transformé puisse obtenir quand même au moins leur écoute et que nous trouvions un terrain d'entente. Il est indispensable que nous le trouvions sur la base de ce système cohérent que nous avons formulé. Je doute fort, sinon, que la commission revienne en arrière, soit au système ex ante.