Meyer Thérèse · Nationalrat · 2006-05-08

Wortprotokoll

L'initiative populaire "pour une caisse-maladie unique et sociale" a été colancée par le Mouvement populaire des familles, actif en Suisse romande, les Verts, l'association de défense des retraités AVIVO, le syndicat des médias Comedia, le Parti suisse du travail, les Jeunes socialistes, ainsi que les sections vaudoise, genevoise et du Valais romand du Parti socialiste; elle est soutenue par le Parti socialiste suisse.

Elle est centrée sur deux exigences. Premièrement, l'institution par la Confédération d'une caisse-maladie unique pour l'assurance obligatoire des soins en lieu et place des 85 caisses-maladie qui la pratiquent aujourd'hui. Deuxièmement, la fixation des primes en fonction de la capacité économique des assurés.

La caisse-maladie unique serait gérée par des représentants des fournisseurs de prestations, de l'Etat et des assurés. Le texte prévoit en outre un passage des actifs et des passifs des assureurs à la caisse unique dans un délai de trois ans.

Dans son message du 9 décembre 2005, le Conseil fédéral propose de rejeter l'initiative populaire sans y opposer de contre-projet. Il estime qu'une caisse-maladie unique ne permettrait pas de maîtriser les coûts. Il rejette aussi l'idée de fixer des primes basées sur le revenu et la fortune. Il faut signaler que l'initiative "La santé à un prix abordable (initiative-santé)" a été rejetée à une écrasante majorité par le peuple et les cantons lors de la votation populaire du 18 mai 2003.

La commission a examiné cet objet à sa séance du 16 février 2006. Elle a entendu le représentant des initiants, ainsi que les représentants des cantons et des assureurs-maladie. Elle a aussi examiné une proposition de contre-projet direct rédigé par la Fédération des médecins suisses, présenté par notre collègue Guisan, et deux propositions de contre-projet indirect soutenues par Messieurs Guisan et Robbiani.

A l'issue de ses travaux, la commission a pris, par 15 voix contre 10, la décision de suivre le Conseil fédéral et de rejeter l'initiative. Elle vous invite à en faire autant.

Le contre-projet direct a été largement rejeté par la commission par 14 voix contre 1 et 9 abstentions. Il visait à introduire dans la Constitution un mandat de la Confédération aux caisses-maladie d'assumer la gestion de l'assurance-maladie sociale en collaboration avec les cantons, les fournisseurs de prestations et les patients dans une structure démocratique et de les obliger à se consacrer exclusivement à l'assurance-maladie.

Le contre-projet indirect de notre collègue Robbiani demandait le maintien d'une pluralité de caisses-maladie avec réduction de leur fonction à des caisses de paiements et l'introduction de primes unifiées au plan cantonal.

Le contre-projet indirect de notre collègue Guisan demandait des négociations partenariales au niveau tarifaire entre tous les partenaires pour assurer une amélioration du rapport coûts/efficacité et il prévoyait la limitation stricte de l'activité des caisses-maladie à l'assurance-maladie et accidents sociale. Il a été rejeté par 13 voix contre 9 et 3 abstentions.

La majorité de la commission propose de rejeter l'initiative populaire principalement pour les raisons suivantes.

Pour le volet caisse-maladie unique, la majorité de la commission reconnaît que le système suisse de santé est l'un des plus performants du monde, bien qu'il mérite des améliorations dans la maîtrise des coûts, la chasse aux bons risques et la transparence. La loi et les ordonnances permettent maintenant au Conseil fédéral d'exiger cette transparence et nous attendons de lui qu'il le fasse.

Selon l'avis de la majorité de la commission, le système de la caisse-maladie unique n'a pas fait ses preuves dans les pays qui le pratiquent. On a constaté les problèmes suivants: trous financiers pour les caisses publiques et obligation de souscrire à des compléments d'assurance en France; rationnement des soins en Grande-Bretagne; mauvaise couverture médicale et rationnement au Canada; apparition très rapide d'une médecine à deux vitesses privilégiant très fortement les personnes qui ont des moyens financiers. Ainsi, ni la maîtrise des coûts, ni la qualité des soins, ni l'accès pour tous ne sont mieux garantis par le système proposé.

Le système actuel, qui doit être amélioré sur les points évoqués plus haut, qui comporte encore un peu de concurrence dans les produits proposés, le service et, surtout, qui permet avec les franchises d'instituer une part de responsabilité personnelle vis-à-vis de la demande en soins, est jugé globalement meilleur par la majorité de la commission. Ce système permet un libre passage qui met tout de même sous pression les prestataires d'assurance-maladie sociale. La responsabilité qui doit être partagée vraiment équitablement entre tous les partenaires engendre une lourdeur dans la gestion, car nous aurions, en nombre égal, dans le conseil d'administration et le conseil de surveillance de la caisse-maladie unique, des représentants des fournisseurs de prestations, de l'Etat et des assurés. Cela complique la prise des décisions.

La question des coûts de mutation et de marketing a été spécialement examinée par la commission. Les initiants annonçaient un coût de 1000 francs par changement de caisse-maladie et on en évalue le nombre à 200 000 à 250 000 par an, avec un chiffre un peu plus important en 2003, soit 350 000, qui est redescendu à 200 000 en 2005/06. Selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui se base, il est vrai, sur des données de Santésuisse, on annonce des frais de mutation de 100 francs en moyenne par mutation, pour un total de 21 millions de francs en 2006. Le montant de 100 millions avancé par l'OFSP comprend la couverture des frais de marketing et de publicité, alors que les assureurs-maladie livrent un montant global de 170 millions de francs pour le poste "Marketing, publicité et mutations" qui comprend aussi le salaire des agents internes au [PAGE 537] sein des sociétés. Ces montants sont loin des 300 à 350 millions de francs annoncés initialement.

Je répète que le montant total des primes de l'assurance-maladie sociale est d'environ 19 milliards de francs par année actuellement.

Pour le volet primes selon la capacité économique, la majorité de la commission rappelle l'échec populaire cinglant de 2003. Les initiants parlent de plafonnement possible vers le haut, ce qui ne ferait que charger les personnes les plus modestes, avec des incidences négatives jusqu'aux revenus qui avoisinent les 80 000 francs. Un calcul simple impliquerait d'instituer une prime linéaire d'au moins 6 pour cent pour couvrir les coûts, ce qui chargerait plus qu'actuellement les personnes à revenu modeste. Il serait impossible de faire appel à des subventions étatiques parce que ce serait inéquitable, puisque les personnes qui contribueraient le plus passeraient une deuxième fois à la caisse par le biais des impôts. Lors de la précédente votation, le peuple l'a très bien compris.

D'autre part, ce système tendrait à faire augmenter le total des coûts par abandon des franchises, système qui stimule la responsabilité individuelle.

Une minorité de dix membres de la commission propose d'accepter l'initiative populaire. Vous entendrez les arguments de la députée qui l'emmène, Madame Goll. Ses arguments rejoignent ceux des initiants.

Les contre-projets directs et indirects comportaient certains éléments intéressants, mais la commission n'a pas été convaincue de l'amélioration apportée par ces dispositions, spécialement à cause de la difficulté d'une représentation démocratique qui ferait participer à la négociation des personnes ayant des intérêts complètement divers et qui pourrait ralentir fortement la prise de décision. D'autre part, les conséquences d'une séparation complète de l'assurance-maladie sociale d'avec les autres branches de l'assurance ne présentent pas un grand avantage pour les assurés.

La majorité de la commission vous demande donc de rejeter l'initiative populaire par 15 voix contre 10. Je vous invite à la suivre.