Schwaller Urs · Ständerat · 2006-03-07

Wortprotokoll

In der Herbstsession 2005 oder, um es militärisch auszudrücken und genau zu sein, am Morgen des 20. Septembers 2005 haben wir wegen des geschlossenen Widerstandes von 24 Kantonsregierungen, vertreten und sekundiert durch die Konferenz der Kantonsregierungen (KdK) sowie durch deren Fachdirektorenkonferenz, die GDK, den Vorschlag unserer Kommission schicklich beerdigt oder zumindest zwischengelagert. Der Vorschlag unserer SGK sah die monistische Finanzierung und die Gleichbehandlung in der Abgeltung von ambulanten und stationären Leistungen und damit einen eigentlichen Systemwechsel vor. Ziel war es, in einem Bereich, in dem die Kosten in den letzten Jahren überproportional angestiegen sind, mit einem Systemwechsel einen Beitrag zu leisten: zu effizienteren Spitalstrukturen, zu mehr Transparenz in der Finanzierung und vor allem auch zur Beseitigung falscher Anreize in der Wahl oder Dekretierung der ambulant oder stationär erbrachten Leistungen.

Wer wie ich Optimist ist und nach der beschlossenen Rückweisung hoffte, mit einem "Kompromissmodell bis" mehr als "nur" unseren Gesundheitsminister ins Boot zu holen, musste in den letzten Tagen tatsächlich etwas zurückrudern. Die GDK, mit deren Präsidenten - wir haben es gehört - wir uns mehrmals unterhalten haben, schrieb uns nämlich am 3. März 2006, eine offene Ablehnung bleibe einzig aus politischen Gründen aus, sachlich vermöge der Kompromissvorschlag nicht zu überzeugen. Offensichtlich lehnen sieben Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren das Kompromissmodell ab. Im Übrigen hängt für die GDK Eintreten von vier oder fünf Bedingungen ab, die aber zum Teil eine neuerliche grosse Überarbeitung der Modelle erfordern würden.

Negativ äussern sich, das sei beigefügt, die Vertreter der Privatspitäler und verschiedener Versicherungen, und auch Wirtschaftsverbände sprechen von einem enttäuschenden Resultat. Nach ihrer heutigen Lesart, man höre und staune, wäre es besser gewesen, das ständerätliche Modell, ergänzt durch das Element der Vertragsfreiheit, weiterzuentwickeln.

Was nun? Sollen wir noch einmal eine Runde drehen, wohl wissend, dass verschiedene Akteure in Tat und Wahrheit gar kein Interesse haben, den heutigen Zustand zu verändern? Das ist das eigentliche Problem und führt zu diesem Treten auf der Stelle. Ich denke an die Kantone, die ihre Planungsaufgaben zum Teil nicht gemacht haben, die zwar die Bettenzahl vermindern, aber meistens die personalintensiven Strukturen in ihrer Spitallandschaft beibehalten und am Schluss mehr Steuergelder einschiessen. Ich denke auch an die Versicherer, welche die unaufhaltsam steigenden Kosten mit Prämienerhöhungen auffangen können oder müssen. Und ich denke auch an die Leistungserbringer, an die Spitäler; verschiedene ihrer Vertreter sagten mir in den letzten Wochen in Direktkontakten, so schlecht sei das heutige System gar nicht, man habe sich arrangiert und arbeite effizient.

Trotz all dieser Einwände werde ich für Eintreten stimmen und die Vorlage unterstützen, und zwar aus folgenden Gründen:

1. Wir müssen nun als Erstrat in der Frage der Spitalfinanzierung etwas bewegen. Der vorgelegte Entwurf ist ein Zwischenschritt; er zwingt die Akteure zum Handeln. Obwohl die letzten zehn Jahre gezeigt haben, dass nur die wenigsten Kantone echte Reformen vorgeschlagen und durchgesetzt haben, erwarte ich von der Einteilung der Spitäler in Listenspitäler und Vertragsspitäler und übrige Spitäler eine gewisse Flurbereinigung, zumindest auf mittlere Sicht. Die erste Planung ist bis Ende 2007 zu beschliessen und innerhalb von drei Jahren umzusetzen.

2. Ohne diesen Zwischenschritt werden wir die nächste Etappe, die monistische Spitalfinanzierung, wie wir sie vorgeschlagen hatten und wie sie nun wieder von Kollege Stähelin eingebracht wird - inklusive der Frage der Vertragsfreiheit im stationären Bereich -, politisch nicht mehrheitsfähig machen können.

3. Der Bundesrat erlässt einheitliche Grundsätze für die Planung; die Kantone sind verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren, und der Bundesrat kann nach drei Jahren subsidiär tätig werden, wenn sich die Kantone in Fragen der Spitzenmedizin weiterhin nicht einigen können. Auch hier ist Handlungsbedarf gegeben.

4. Mit dem Vorschlag geht einher, dass im stationären Bereich das System des "tiers payant" gilt.

5. Der fünfte Punkt ist die Schaffung der notwendigen Grundlage für die schweizweit einheitliche Einführung von DRG. Ein ganz wichtiger Punkt der Vorlage ist meines Erachtens ein Element, welches in dieser Diskussion in den letzten Wochen etwas unterzugehen drohte, nämlich die Einführung von flächendeckenden Fallpauschalen im akutsomatischen Bereich, d. h. im Akutspital ohne Psychiatrie oder Langzeitpflege. In Zukunft sollen also in Spitälern nicht mehr Behandlungstage bezahlt werden, sondern Preise pro vordefinierten Fall. Eine Blinddarmoperation ohne Komplikationen und ohne Nebendiagnose erhält zum Beispiel einen bestimmten Frankenbetrag zugeordnet. Der Preis wird auf der Basis der Normkosten für diese Leistungen berechnet. Mit der in der ganzen Schweiz einheitlichen Definition der Fälle sind in Zukunft auch Vergleiche der Leistungen in Spitälern möglich. Das Modell Swiss DRG sieht vor, dass die Fälle vergleichbar werden, indem auch der Schweregrad und die Nebendiagnosen berücksichtigt werden.

Was bedeutet das für die Praxis? Die Kantone können ihre Leistungsaufträge - ob im heutigen oder im künftigen Finanzierungsmodell - auf präzisen und vergleichbaren Kostengrundlagen definieren, und die Versicherer können für die Tarifverhandlungen Preisvergleiche vornehmen. Es kommt also Bewegung in die Kostenfront, und diese Bewegung beinhaltet auch die Chance, dass man Kostenvergleiche unter den Spitälern anstellen kann und dass man sich bei den Vergütungen der Leistungen an den günstigen und trotzdem qualitativ guten Leistungserbringern orientieren kann. Diese Möglichkeit wird mit dem Regelungsvorschlag der Kommission geschaffen.

Es wäre deshalb fatal, wenn Artikel 49 durch den Streit um die Kompetenzen zwischen Kantonen und Versicherern noch lange nicht eingeführt werden könnte. Die ersten Erfahrungen in unserem nördlichen Nachbarland Deutschland zeigen nämlich, dass das Kostenwachstum pro Fallgruppe stabilisiert, ja gesenkt werden konnte, dass die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Spital gesunken ist und dass über DRG eine Bereinigung der Spitallandschaft ausgelöst wird. Wir brauchen aber eine Grundlage, um das zu tun. Die Tarifpartner und die Kantone haben sich in einem Verein, der Swiss DRG heisst, zusammengeschlossen, um die technisch anspruchsvollen Arbeiten zur Einführung dieser diagnosebezogenen Fallentschädigung zusammen auszuführen. Dabei wollen sie - ich habe mich da in den letzten Tagen rückversichert - das Rad nicht neu erfinden. Sie stützen sich im Gegenteil nach einem Beschluss vom letzten Dezember auf das deutsche Modell ab und schliessen offenbar den Vertrag in diesen Tagen ab.

Dieses System leistungsorientierter Fallpauschalen soll nicht nur in allen Spitälern eingeführt werden, sondern auch für sämtliche obligatorischen Sozialversicherungen gelten. Auf der Basis dieses Modells werden dann die Anpassungen an unsere Verhältnisse vorgenommen. Die technischen Arbeiten bis zur Einführungsfähigkeit werden bis ins Jahr 2007 hinein andauern. Offenbar kann nachher die tarifwirksame Einführung stufenweise ab dem Jahre 2009 beginnen. Das steht also gerade im Einklang mit der von Ihrer Kommission erarbeiteten Vorlage - und damit schliesse ich.

In diesem Sinne lade ich Sie ein, mitzuhelfen, mit der Zustimmung zur Vorlage die notwendigen Voraussetzungen auch für diesen letzten wichtigen Punkt zur Kostenkontrolle oder -eindämmung mitzutragen.