Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-03-08

Wortprotokoll

J'aimerais pouvoir commencer cette intervention en disant, comme un ancien collègue du Conseil fédéral: "Freude herrscht!", mais je ne suis pas sûr que ce soit la bonne façon d'analyser le climat dans lequel nous abordons cette difficile question.

Personne ne peut et ne doit être surpris du fait qu'il n'y a pas d'unanimité, ni même une joie extraordinaire dans la discussion d'entrée en matière sur le système. En effet, dans le domaine de la santé publique, les intérêts matériels sont différents, les intérêts politiques sont différents, tout changement de système ouvre la porte à un monde relativement inconnu et, par là même, on peut évoquer des dangers, des craintes, des angoisses qui rendent difficile une modification, quelle qu'elle soit.

Dans ce climat, vous aviez cherché dans un premier temps une solution qui avait été qualifiée de révolutionnaire et de novatrice, qui avait provoqué une véritable tempête d'oppositions et, à part un petit groupe de gens qui n'avaient pas de responsabilité de terrain - quelques experts ou quelques journalistes -, tout le monde a dit: "Attention au feu! La solution révolutionnaire que vous préconisez va entraîner un incendie général!"

Les cantons d'abord - dont vous êtes très proches - avaient dit non; il y avait, semble-t-il, deux, peut-être trois, cantons dissidents, tous les autres étaient parfaitement opposés à la solution qui était préconisée. Le Conseil fédéral partageait cette inquiétude, tout en disant que si, comme l'a dit Monsieur Schwaller hier, on ajoutait à la proposition de la commission la liberté de contracter, nous aurions pu y adhérer du point de vue intellectuel. Mais nous vous rendions attentifs au fait que cette solution, intellectuellement acceptable, était politiquement encore plus difficile à faire passer que la solution qui consistait à présenter votre projet sans la liberté de contracter.

Il est utile de rappeler toutes les difficultés que cette solution amène, notamment: qui contrôle le contrôleur? Qui contrôle les dizaines de millions de factures? A-t-on le droit d'imposer aux cantons une participation à des coûts sur lesquels ils n'ont aucun contrôle?

Après un débat assez vif et tout à fait ouvert, votre conseil, sur la proposition de Monsieur Wicki, à la quasi-unanimité, a décidé de renvoyer le projet à la commission. Le renvoi était assorti du mandat de trouver, sinon une solution de consensus, du moins une solution qui comporte plus de possibilités de réunir ici une majorité, face aux cantons, et de permettre au deuxième conseil de procéder à des ajustements fins qui, lentement, permettraient de réunir une majorité autour de la réforme du système hospitalier.

Je crois que la commission a réussi à présenter un projet, qui n'est pas parfait et qui peut être critiqué - l'un ou l'autre d'entre vous l'ont fait, sur tel ou tel point -, mais qui réduit déjà les oppositions, notamment celles des cantons. Au lieu d'avoir plus de 21 cantons opposés, il y en a ainsi 9 qui sont critiques, mais sur des points qui ne sont pas absolument décisifs. Ce projet permet aussi au deuxième conseil d'affiner le système, peut-être, en ce qui concerne la répartition des coûts entre les cantons et les caisses-maladies. Or tous ceux qui ont eu des contacts avec les cantons savent que c'est un point extrêmement important et qu'il y a là, probablement, une possibilité de compromis avec la majorité des cantons.

Si, aujourd'hui - par malheur, dois-je dire -, votre conseil décidait de renvoyer une nouvelle fois le projet à la commission afin de reprendre le projet "révolutionnaire", je crois qu'on irait vers le chaos. Ce serait un chaos institutionnel - limité, puisqu'il s'agit d'un objet parmi d'autres - qui remettrait en cause la crédibilité des institutions, mais surtout un chaos d'intérêts, parce que tout le monde sait que le projet dit "révolutionnaire" est bancal aussi longtemps qu'il n'y a pas la liberté de contracter. Ce serait un chaos encore parce qu'il est soutenu par tous ceux qui ne veulent pas le projet examiné aujourd'hui qui, lorsqu'il sera adopté, n'aura plus autant de partisans qu'aujourd'hui. Finalement, les cantons les plus durs dans l'opposition au projet qui est soumis à votre conseil aujourd'hui souhaiteraient en réalité le retour à un système qui n'est pas très juste et qui a été condamné par le Tribunal fédéral.

A force de dire non, certains espèrent que le Conseil fédéral sera acculé à revenir à la solution qui prévalait avant l'arrêt du Tribunal fédéral. Or, on n'y arrivera pas. Même si quelques cantons le veulent, on n'y arrivera pas parce qu'il y aura suffisamment d'oppositions partout pour empêcher ce retour à la situation antérieure. Et alors, qu'est-ce qui va arriver? L'année 2006 se terminera sans qu'on ait trouvé une solution. A ce moment-là, on aura des dispositions transitoires, des prorogations de dispositions légales - dispositions venant à échéance - pour éviter que les cantons soient trop "chargés" par la décision du Conseil fédéral. Les cantons qui auront fait opposition jusqu'au bout en espérant que, de cette manière-là, on revienne au système appliqué avant l'arrêt du Tribunal fédéral se retrouveront avec l'arrêt du Tribunal fédéral sans les dispositions transitoires que vous avez votées, et avec des charges financières probablement plus importantes.

La voie choisie par la commission est une voie raisonnable par laquelle on essaie de trouver un accord sur un certain nombre de points dont les objectifs sont partagés. Alors, quels sont les points sur lesquels on est tous d'accord?

Tout d'abord, on voudrait le passage au financement lié aux prestations. Je ne vois pas comment on peut l'obtenir si l'on [PAGE 47] n'accepte pas la proposition d'aujourd'hui. Revenir au système Stähelin en espérant qu'il intégrera ce passage est possible; mais le système lui-même sera tellement contesté et il y aura une opposition telle de la part des cantons qu'on risque un vote populaire et qu'on va mettre en péril un vrai progrès: le passage au financement lié aux prestations. On a introduit dans le projet de la commission, à la demande des cantons, des dispositions qui permettent à la Confédération d'appuyer les efforts des cantons pour introduire le système DRG (Diagnosis Related Groups). C'est un progrès important souhaité par les cantons et par tous ceux qui veulent plus de transparence: c'est la raison pour laquelle il faut faire ce pas.

Ensuite, on propose une planification intégrale. Un des grands sujets de dispute avec les cantons au cours de ces dernières années était qu'ils disaient que les dispositions légales en vigueur donnaient trop de compétences au Conseil fédéral pour revoir la planification qu'ils avaient faite. La proposition d'aujourd'hui clarifie les choses et montre - on peut encore en discuter au deuxième conseil, mais je crois que la solution préconisée aujourd'hui est suffisante - qu'on veut donner aux cantons une compétence très forte de planification. La Confédération ne pourrait revoir que des dispositions absolument abusives; elle n'aurait pas la compétence de juger de l'opportunité de l'intégration ou non sur la liste des hôpitaux de tel ou tel hôpital.

Ensuite, la planification qu'on a prévue va dans le sens des cantons. Elle répond à leurs craintes et permet d'éviter ces éléments de friction qui existent déjà aujourd'hui entre la Confédération et les cantons, éléments qui, je le reconnais, sont irritants pour les cantons, non seulement parce que l'on contredit parfois - et même assez souvent - leurs décisions, mais aussi parce qu'il faut très longtemps avant que des décisions soient prises.

Enfin, concernant le problème du financement, on s'est déjà mis d'accord sur les chiffres, ce qui est un progrès énorme, comme l'a dit Madame Brunner hier: on commence à discuter sur des faits et sur des chiffres, c'est donc bien un progrès énorme. Ce sera une décision politique de savoir si la répartition va être de 40/60 pour cent, ou de 55/45 pour cent, ou un système plus mobile, avec de longues périodes intermédiaires, de longues périodes transitoires.

Même si, dans le secret de son coeur, tel ou tel partenaire sera satisfait de la décision qu'on prendra, il ne le dira jamais ouvertement, parce que, s'il le disait ouvertement, ce serait une invitation à faire encore un pas dans cette direction. Dire ouvertement qu'on est satisfait signifie qu'on n'a pas encore atteint la partie saine de la dent, que ce n'est pas encore douloureux et qu'on peut encore faire fonctionner un peu la fraise du dentiste! Mais personne ne va chez le dentiste - en tout cas jusqu'à maintenant - avec plaisir; de même, personne n'apprécie beaucoup ce genre de répartition. Tout le monde manifestera une certaine opposition, et ce n'est pas une raison pour ne pas oser trancher. Il faut écouter et essayer de percevoir où sont les limites de la résistance et de l'équité quant à la répartition des coûts.

Tout bien considéré, on a le choix aujourd'hui entre une nouvelle aventure - cela peut être sympathique, mais il y a un moment où il faut agir, sinon le peuple nous regardera avec une légitime méfiance - et une manière raisonnable d'agir, sans faire de choses extraordinaires, mais en progressant sur plusieurs points. Le deuxième conseil peut encore revoir certains points et vous aurez la possibilité d'accepter ou non ses modifications.

La solution alternative est chaotique. Elle démontre qu'on est dans l'incapacité de prendre une décision et de chercher des solutions concrètes, parce que l'on est toujours en train de rêver à quelque chose de mieux. Je ne dis pas que la solution de Monsieur Stähelin est mauvaise. J'ai dit depuis le début que, personnellement, je la trouvais bonne intellectuellement, si on y rajoutait la liberté de contracter, mais tout le monde sait que l'on ne peut pas le faire maintenant et dans ce projet, et que politiquement ce serait un bloc d'opposition de plus qui se constituerait. Par conséquent, ne rêvons pas à quelque chose de parfait. Faisons quelque chose de concret dans l'intérêt du système de santé et de la crédibilité des institutions.

C'est la raison pour laquelle je vous invite - sans enthousiasme, parce que ce n'est pas enthousiasmant - à faire un pas concret dans la bonne direction en permettant l'introduction du financement lié aux prestations, une planification avec plus de compétences et plus de respect pour les décisions des cantons, et à prendre des décisions en ce qui concerne la répartition du financement.