Langenberger Christiane · Ständerat · 2006-06-15

Wortprotokoll

Avant de parler de cette initiative, il faut peut-être se demander si notre système de santé est si mauvais qu'une modification en profondeur de notre système d'assurance-maladie telle que proposée par l'initiative s'impose.

Or, je me permets de rappeler trois points.

1. Notre population est de manière générale satisfaite de la qualité de notre système de santé, qui se place parmi les premiers en comparaison internationale.

2. Notre système est solidaire; il permet d'individualiser les primes entre régions, et selon la situation financière des assurés. Grâce aux subventions de la Confédération et des cantons, la LAMal permet de tenir compte de la situation des personnes au revenu modeste. Les subventions sont par ailleurs financées par nos impôts, comme l'est le financement des soins hospitaliers. Les impôts étant progressifs, les hauts revenus participent à la solidarité du système. Cette solidarité est aussi effective entre jeunes et vieux, hommes et femmes. Elle sera probablement encore renforcée grâce à un élargissement des critères de la compensation des risques.

3. L'augmentation régulière des primes devenant néanmoins un problème lancinant pour une partie importante de la population - cela, nous le savons -, nous sommes en train de préparer des réformes afin de mieux maîtriser les coûts de la santé tout en maintenant un système garantissant la qualité des soins. Vous connaissez tous nos programmes de réforme. Nous luttons ainsi, avec notamment les assureurs-maladie, contre la forte croissance du nombre de prestations, principale responsable de la rapide progression des coûts.

Que nous proposent les initiants afin d'améliorer notre système? Ils estiment que notre système d'assurance-maladie basé sur la concurrence entre les caisses-maladie coûte cher au niveau administratif, qu'il n'est pas transparent et qu'il ne permet pas de négocier des prix plus bas. Ils ajoutent qu'avec une caisse-maladie unique, la constitution de réserves deviendrait superflue, ce qui aurait pour conséquence une baisse des primes. Enfin, ils prônent une plus grande solidarité en remplaçant les primes par tête par des primes en fonction de la capacité économique des assurés.

Je dirai un mot tout d'abord au sujet du système de monopole. Les expériences faites par les pays étrangers montrent que la caisse-maladie unique en tant qu'instrument de régulation n'intervient pas là où les coûts sont véritablement générés, c'est-à-dire auprès des fournisseurs de prestations. La probable réponse à la maîtrise des coûts serait donc le rationnement, une démarche qui ouvre toute grande la porte à une médecine non solidaire, inéquitable, où l'accès aux soins dépend de la capacité économique des assurés: aux riches un accès garanti et sûr, aux autres les files d'attente et un catalogue de prestations minimal.

Disparaîtra aussi toute incitation visant à stimuler des réseaux de santé et les soins gérés "managed care". Ces dernières années montrent en effet que les assureurs-maladie anticipent l'émergence de réseaux de santé en imaginant toutes sortes de partenariats et de plates-formes communes avec les fournisseurs de prestations pour mieux encadrer les patients et mieux coordonner la dispensation des soins.

Les initiants ne disent pratiquement rien de la structure de la future caisse-maladie unique, tout en critiquant les frais de gestion actuels. A ce propos, on peut relever que les dépenses publicitaires des caisses-maladie ont une incidence financière modeste. Ces dépenses sont négligeables en comparaison de celles consacrées au contrôle des factures, qui, elles, sont fondamentales. La question est donc de savoir comment la caisse unique sera en mesure d'économiser sur les frais de gestion.

Selon les initiants, la comparaison fastidieuse des primes qui revient chaque automne disparaîtrait. Mais ces comparaisons revêtent également un certain intérêt. Elles permettent aux assurés de choisir leur assureur en fonction des primes et de la qualité des services. Or, les Suisses y sont très attachés au même titre qu'au libre choix des médecins. Les sondages le prouvent à chaque occasion. Ces comparaisons contraignent les assureurs à faire attention à leurs coûts et à améliorer leurs prestations.

Une caisse-maladie unique n'aurait aucun intérêt à tenir compte des besoins des assurés, puisque ceux-ci ne pourraient tout simplement pas changer de caisse et que les recettes pourraient rentrer sans effort. Je suis persuadée qu'il faut au contraire améliorer la compétition entre les assureurs-maladie, afin d'obtenir des prix plus avantageux qui seront ensuite répercutés sur les primes. Cette compensation rapporte aujourd'hui 2 milliards de francs d'économies par an par le seul contrôle des factures, où la concurrence entre les assureurs joue pleinement.

Une autre proposition des initiants paraît peu propice à une gestion capable d'engendrer des économies. La caisse-maladie unique serait gérée par un conseil d'administration tripartite comprenant un nombre égal de représentants des pouvoirs publics, des fournisseurs de prestations et des organisations de défense des assurés. Vu la diversité des intérêts représentés, la caisse unique demeurerait sous une forte influence d'intérêts divergents. Or Monsieur le conseiller fédéral Couchepin l'a bien relevé en commission: l'Etat a un rôle de contrôle et de surveillance, alors que l'initiative en fait un partenaire avec d'autres. Cela signifie que l'Etat sera réduit au rôle d'autorité qui va prélever l'argent, alors que cette organisation tripartite va décider de la dépense. Ce n'est ni démocratique, ni garant d'efficacité en matière d'emprise sur les coûts.

Il faut encore relever les problèmes qu'occasionnerait ce changement considérable de système en seulement trois ans: sur la question des réserves des caisses-maladie; sur la séparation entre assurance de base et assurances complémentaires; sur la probabilité de pertes d'emplois. Il est évident que le transfert du système actuel vers un autre modèle entraînera des coûts importants.

Dernier point: la question des primes fixées en fonction de la capacité économique des assurés. Sans évoquer le fait que ce type de proposition a déjà passé à la trappe lors de votations précédentes, on peut aujourd'hui affirmer selon plusieurs études - celle du bureau BASS, celle de Santésuisse, l'avis de nombreux experts - que la charge augmenterait non seulement pour les moyens revenus déjà à partir de 80 000 francs, mais également pour les revenus faibles du fait que les primes en fonction du revenu ne pourraient tout simplement plus bénéficier de la réduction des primes.

Les primes en fonction du revenu seraient ainsi comparables à un impôt fédéral direct. L'impôt fédéral direct pour les personnes physiques rapporte aujourd'hui 7 milliards de francs. Pour subvenir aux coûts de la santé, le produit de ce nouvel impôt devrait être trois fois supérieur à l'impôt fédéral direct, étant entendu que cet impôt de santé s'ajouterait encore à ce qui existe déjà: impôts fédéral, communal, cantonal. [PAGE 473]

Comme je l'ai déjà dit, les primes d'assurance-maladie sont déjà largement axées sur un calcul en fonction du revenu, le système de subventionnement afin de réduire les primes permettant d'intervenir de manière ciblée et, je crois, juste.

Je vous demande de rejeter cette initiative.