Rossini Stéphane · Nationalrat · 2007-10-03

Wortprotokoll

Nous allons traiter maintenant la loi fédérale sur l'assurance-maladie, révision partielle, et plus précisément le projet 2 relatif à la compensation des risques. Comme il n'y a pas de message du Conseil fédéral sur la partie concernant la compensation des risques, les explications que nous allons maintenant apporter se fondent sur les rapports ad hoc, notamment de l'Office fédéral de la santé publique, qui ont été rédigés pour les travaux de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats et de la commission du Conseil national.

Je dirai d'abord quelques mots concernant l'historique de la problématique de la compensation des risques. En 1993, une compensation institutionnalisée des risques entre les assureurs-maladie a été introduite dans l'assurance-maladie sociale afin de remédier au phénomène de désolidarisation constaté entre les assurés. La loi sur l'assurance-maladie en vigueur depuis 1996 règle, à titre de mesure transitoire limitée à dix ans, une compensation des risques entre les assureurs dont l'effectif présente des risques de maladie élevés et ceux dont l'effectif présente des risques plus faibles sur ce plan. On s'est limité dans un premier temps aux critères de l'âge et du sexe. On présumait que les différences entre assureurs quant à l'âge et au sexe de leurs assurés allaient progressivement diminuer du fait du libre passage entre les différentes caisses-maladie.

Cette hypothèse ne s'est toutefois pas confirmée et la somme à compenser entre les assureurs n'a fait qu'augmenter ces dernières années. Une majorité de spécialistes a estimé par ailleurs que la compensation des risques demeurait indispensable, notamment parce qu'un système fondé sur les critères suivants, à savoir libre passage intégral, prime unique, concurrence entre plusieurs assureurs et prestations fixées par la loi, favorisait les assureurs dont le portefeuille d'assurés présente un bon profil de risques.

Le Parlement a ainsi approuvé en octobre 2004 une prolongation de cinq ans, c'est-à-dire jusqu'à fin 2010, de la compensation des risques, sans pour autant élargir ni modifier les critères de compensation. En même temps, il a demandé au Conseil fédéral, par voie de postulat, d'analyser le fonctionnement de la compensation des risques et d'examiner de nouvelles variantes pour le calcul de celle-ci.

Pour la compensation des risques, s'agissant maintenant du fonctionnement, les assurés adultes sont répartis en 30 groupes de risques, à savoir 15 groupes d'âge répartis selon le sexe, les assurés étant ensuite différenciés par canton de domicile. Concrètement, on commence par établir le coût moyen par tête de l'ensemble des assurés de tous les assureurs, ce qui détermine un coût de référence. On calcule ensuite le coût moyen par tête à l'intérieur de chaque groupe de risques et on le compare au coût de référence. Si le coût moyen d'un groupe de risques est supérieur au coût de référence, l'assureur recevra pour chaque assuré de ce groupe un montant égal à cette différence. Si, par contre, le coût moyen d'un groupe de risques est inférieur au coût de référence, l'assureur devra verser pour chaque assuré de ce groupe une redevance égale à cette différence. Par conséquent, selon le profil de risques de sa clientèle, un assureur sera soit débiteur net, soit bénéficiaire net.

Ce mode de faire explique donc également - et vous l'avez peut-être constaté dans les documentations que nous avons reçues - les positions différenciées des assureurs sur la pertinence de maintenir ou non cette compensation, voire sur la pertinence de compléter ou non les critères d'âge et de sexe par d'autres critères de compensation plus pointus qui se réfèrent, entre autres, respectivement à l'état de santé des assurés et à leur risque de générer des charges pour l'assurance. C'est en fait autour de cette discussion de principe sur la pertinence d'affiner les critères de la compensation des risques qu'a tourné le débat au sein de la commission.

Les avantages du système actuel de compensation des risques sont les suivants. Ce système n'est certes pas exhaustif, mais il couvre déjà une grande partie des différences de coûts entre assureurs. Environ les deux tiers des différences de coûts relatives aux prestations sont compensés chaque année dans la compensation des risques en vigueur. Les avantages de la compensation actuelle résident dans sa simplicité et sa transparence. Le traitement administratif est maintenant bien rodé et, sur le plan politique, la compensation est largement acceptée dans sa forme actuelle. C'est [PAGE 1648] l'avis de minorités de la commission qui vous proposent de ne pas entrer en matière ou de renvoyer cet objet.

S'agissant des inconvénients relevés par la majorité de la commission: les économistes de la santé soulignent en général que le modèle de compensation des risques utilisé actuellement n'est pas assez parlant, car il ne prend pas en compte l'état de santé des assurés. En fixant de manière optimale les critères relatifs à l'état de santé des assurés, les possibilités de pronostiquer les risques de maladie l'année suivante pourraient, dans le meilleur des cas, être augmentées à un peu plus de 50 pour cent, alors que plus de 40 pour cent des cas de maladie ne sont toujours pas prévisibles.

La compensation des risques en vigueur ne prend pas correctement en considération toutes les situations, par exemple celle de jeunes souffrant d'une maladie très coûteuse ou celle de personnes âgées en bonne santé. Cette faiblesse laisse par conséquent une marge de manoeuvre aux assureurs pour pratiquer la sélection des risques. Cela signifie que les "mauvais risques" peuvent être traités défavorablement par les assureurs. A cela s'ajoute le fait que les assurés âgés et malades changent d'eux-mêmes moins souvent d'assureur que les jeunes, et en particulier les jeunes qui sont en bonne santé.

C'est dans ce cadre général, où la minorité considère que le système actuel est satisfaisant et où la majorité trouve qu'il est important qu'on affine effectivement ces critères de compensation des risques, que les débats se sont tenus.

Je vous invite, au nom de la majorité, à entrer en matière sur ce projet de révision relatif à la compensation des risques.