Wortprotokoll

Constatant, d'une part, une augmentation régulière des primes d'assurance-maladie avec des conséquences sociales certaines et, d'autre part, des disparités de canton à canton difficiles à justifier, l'initiative qui nous est soumise propose d'inscrire dans la constitution une refonte complète des modalités de financement et un certain nombre de mesures destinées à améliorer la maîtrise des coûts. Cet état de fait n'est pas contesté par la commission dans son ensemble.

La loi fédérale sur l'assurance-maladie n'est en vigueur que depuis quatre ans, bientôt cinq; elle a déjà introduit des changements absolument fondamentaux sur le plan de la solidarité, de la maîtrise des coûts et le principe d'une garantie de qualité des soins. Malheureusement, ils ne sont de loin pas tous réalisés, avec la persistance en grande partie des effets que l'on entendait combattre, en particulier l'augmentation des coûts, ce qui manifestement déçoit profondément les attentes des assurés. Cette situation n'est surtout pas sans incidences sociales, à l'évidence négatives. L'objectif initial de limiter les contributions des ménages à 8 pour cent du revenu imposable n'est certainement pas atteint sur l'ensemble du territoire suisse, avec des conséquences variables au gré des cantons et de la situation familiale.

Devant l'impossibilité d'assister les bras croisés à cette évolution, un certain nombre de mesures correctrices a par conséquent été soumis et approuvé par le Parlement le printemps dernier, dans le cadre de la première partie de la révision de la LAMal et d'autres, en particulier le financement des hôpitaux, sont en discussion dans celui de la deuxième partie.

Ces éléments ont largement fait partie de la réflexion de la commission face aux propositions beaucoup plus drastiques des auteurs de l'initiative. Elle s'est concentrée, dans un premier temps, sur la portée exacte de cette initiative et, dans un deuxième temps, sur l'opportunité de cette stratégie. A l'alinéa 2, l'initiative propose de transformer les établissements d'assurance en institutions d'utilité publique. Ceci va manifestement dans le sens d'une caisse unique, d'autant plus que l'alinéa 4 stipule une répartition des ressources entre assureurs assortie d'une compensation complète des risques.

C'est surtout l'alinéa 3 qui a retenu l'attention, parce qu'un financement assuré notamment par la TVA et, dans une proportion équivalente, par les cotisations des assurés en fonction du revenu et de la fortune réelle fait place à des interprétations diverses quant au maintien ou non de la franchise et des participations. Le message du Conseil fédéral partait de l'hypothèse qu'elles étaient supprimées. Les auteurs de l'initiative membres de la commission affirment au contraire qu'en introduisant le mot "notamment" dans le libellé de l'alinéa 3, ils n'entendaient pas y renoncer. Il en va de même de la participation des cantons et de la Confédération qui devrait être maintenue, tout au moins un certain temps, au gré des dispositions transitoires, l'une et l'autre représentant un montant de plus de 2 milliards de francs.

Néanmoins, le maintien de ces dispositions essentielles est apparu bien fragile à nombre de commissaires, puisqu'il ne repose que sur l'adverbe "notamment". Avec une déduction de 20 000 francs sur le revenu et de 1 million de francs sur la fortune, l'initiative devrait permettre un abaissement de 50 pour cent et plus des primes pour quasiment l'ensemble de la classe moyenne, et surtout pour les familles.

Pourtant, le financement par la TVA est apparu comme relativement problématique sur le plan social. L'économie envisageable au niveau des primes pour les bas revenus et les familles se voit en effet en bonne partie annihilée par l'augmentation générale du coût de la vie, même si les besoins de cette catégorie de la population émargent plutôt au taux réduit. Les projections font état de 3,5 points de TVA supplémentaires, ce qui est loin d'avoir des conséquences négligeables sur le coût de la vie et ce qui constitue un facteur certain d'inflation; elles ne tiennent d'ailleurs aucun compte des problèmes de financement rencontrés par l'AVS et l'AI, qui devront obligatoirement faire recourir également à la TVA et viendront s'y ajouter. Enfin, l'initiative ne met aucune limite à son augmentation éventuelle, même si son montant devait être fixé par la loi. Or, l'évolution démographique et les progrès de la médecine sont des facteurs d'augmentation assurée et très significative des coûts.

La prise en considération de la fortune réelle est un élément absolument nouveau et jusqu'ici totalement absent du système fiscal. Cette idée se heurte à des difficultés techniques certaines d'évaluation et d'appréciation. Non seulement elle n'est pas réalisable sans autre, mais elle ouvre la porte à de multiples contestations en l'absence de dispositions légales précises à cet égard.

Les cotisations en fonction du revenu et de la fortune sont certainement plus justes sur le plan social, et il apparaît indispensable au comité d'initiative de faire figurer clairement cet objectif dans la constitution. Toutes les autres dispositions ayant trait aux assurances sociales comportent une mention de cette nature, sauf l'article 117 de la constitution relatif à l'assurance-maladie et à l'assurance-accidents, d'une sobriété particulièrement exemplaire à cet égard. Cette lacune doit être à ses yeux impérativement comblée. Mais à l'encontre de ce voeu en soi louable, la prime par tête, décriée avec tant de virulence, a au moins le mérite d'être une résultante directe des coûts de la santé et d'exercer une fonction d'indicateur qui, combiné avec les franchises et les participations, a une action fortement incitative au niveau de la responsabilité individuelle. Il est vrai que des primes d'un montant très élevé encouragent dans une certaine mesure à les "rentabiliser et à les amortir" par une augmentation correspondante du nombre de prestations, consultations et examens perfectionnistes supplémentaires, check-up, etc.

Mais aussi bien le Conseil fédéral que la commission ont la conviction que le système actuel d'abaissement des primes est susceptible d'être amélioré pour aller à la rencontre de l'objectif de 8 pour cent initialement fixé.

Cet élément doit également faire partie de la 2e révision de la LAMal. Le système de financement proposé n'améliore en rien la transparence, bien au contraire, alors que celle-ci est un facteur absolument déterminant de cette responsabilité individuelle si importante en matière de santé. Basé en fin de compte essentiellement sur des mesures fiscales, il constitue de facto un dispositif additionnel de redistribution des revenus et de la fortune, sans aucun rapport avec l'assurance-maladie. Cette confusion des rôles pourrait constituer une nouvelle contribution à l'augmentation des coûts en séparant, pour des motifs politiques discutables, les facteurs qui en sont directement responsables de ceux du financement proprement dit.

La commission s'est peu étendue sur l'entier de l'alinéa 5 consacré à leur maîtrise. La plupart des mesures préconisées: réglementation de la médecine de pointe, coordination de la planification cantonale, contrôle tarifaire, y compris des médicaments et du volume des prestations, limitation du [PAGE 1503] droit de pratique, font largement partie de ses préoccupations. Mais la majorité estime que ces questions doivent être abordées dans le cadre de la 2e révision de la LAMal dont elles constituent un élément direct, ou bien y sont étroitement associées.

Soucieux de dégager des solutions face à une problématique unanimement reconnue par la commission, comme je l'ai dit en introduction, un certain nombre de propositions de contre-projets direct et indirect ont été formulées. Toutefois, il s'est avéré difficile de dégager clairement une majorité à cet égard. Un contre-projet se devrait, par définition, d'emboîter le pas, dans une certaine mesure, à l'initiative. Or, son orientation générale: financement par la TVA, primes en fonction du revenu et de la fortune réelle avec toutes les difficultés techniques que comporte cette conception fiscale nouvelle, et centralisation, n'a manifestement pas l'aval de la majorité de la commission. La proposition de créer une sous-commission avec le mandat d'élaborer un contre-projet acceptable a, par conséquent, été repoussée, par 12 voix contre 10.

Les autres propositions de contre-projet indirect sous forme de modifications plus "soft" de la LAMal ont subi de justesse un sort identique, puisqu'elles ont été repoussées, par 13 voix contre 12, avec l'appui de la voix présidentielle. Il est apparu en effet que l'acceptation d'une telle stratégie aurait pour effet de bloquer la 2e révision de la LAMal, elle-même également urgemment nécessaire.

Par contre, la commission a accepté de créer une sous-commission destinée à réfléchir aux mesures complémentaires à celles concernant le financement des hôpitaux. Il s'agit en particulier de la liste énoncée à l'alinéa 5 de l'initiative, soit la médecine de pointe, la planification hospitalière, le droit de pratique, etc., le contrôle des volumes de prestations, "Mengenausweitung" en allemand, qui décrit mieux le phénomène et, dans une moindre mesure, la délimitation de ce qui émarge à l'assurance sociale ou de ce qui n'y émarge pas.

De l'avis de la majorité de la commission, ces éléments n'appartiennent de toute évidence pas à la constitution, mais à la loi.

Forte de ces arguments et de ceux qui précèdent, la commission vous propose - avec le Conseil fédéral -, par 16 voix contre 9, de ne pas donner suite à cette initiative.