Wortprotokoll

Je crois qu'en cette fin d'année, au moment il y a une petite tendance à la dépression qui se manifeste dans votre conseil face aux résultats des travaux de la commission, il est peut-être utile de rappeler les évènements, comme l'a fait partiellement Monsieur Frick il y a quelques instants.

A la fin 2003, après cinq ans de travail, le Conseil national a rejeté un projet de loi dont le but était de réformer l'ensemble du système de l'assurance-maladie. Si je me souviens bien, l'échec était intervenu un peu par surprise parce qu'un groupe politique n'avait pas obtenu ce qu'il aurait voulu obtenir pour les enfants en matière de financement de l'assurance-maladie. Toujours est-il qu'il y avait accumulation d'oppositions de principe, mais cela n'aurait pas suffi à réunir une majorité de voix, et, au dernier moment, un groupe politique a dit: "On rejette le projet parce que la proposition que nous soutenions et qui était plus favorable aux familles que le projet en général n'a pas été acceptée."

Un échec, après cinq ans, incite à une certaine réflexion, et la question se pose de savoir si un projet d'ensemble est possible dans un domaine où les intérêts sont aussi puissants et où l'on est prêt à sacrifier l'ensemble au profit de ses propres intérêts, parce qu'après le vote du Parlement, il y a encore le vote du peuple. Et là, c'est un nouvel obstacle qu'il faut franchir. J'ai donc pensé qu'il fallait essayer une autre méthode, c'est-à-dire présenter des paquets séparés, de telle sorte que les oppositions ne puissent pas se cumuler. Le désavantage, c'est que l'on ne peut pas faire de sacrifices croisés et, à la fin, accepter quelque chose qui est moyennement satisfaisant pour tout le monde.

Quel est le résultat après quatre ans? Il n'est pas insignifiant. On a réussi - ce n'était pas difficile, parce que il s'agissait de distribuer plus d'argent - à se mettre d'accord sur la modification de la loi pour ce qui concerne le financement de l'assurance-maladie. Je le rappelle, c'était relativement simple, car il y avait de l'argent à distribuer et tous ceux qui dépendent du suffrage universel n'ont pas beaucoup de peine à trouver un consensus.

Par contre, beaucoup plus courageuse et plus importante a été votre approbation d'un nouveau système de financement des hôpitaux. C'est une petite révolution.

On a certainement réussi à obtenir ce résultat parce que les effets ne sont pas immédiats. Ce n'est que vers 2012, 2013, 2014 que les conséquences de cette décision se feront jour, et il a été relativement facile de décider pour un horizon temporel lointain. Mais c'est quand même, d'une certaine manière, une révolution qui transformera complètement le système de santé au cours de ces prochaines années, avec l'introduction du système des DRG et la prise en compte de la participation des cantons au financement des prestations. Cela oblige les cantons à être attentifs à l'offre hospitalière, parce qu'à chaque fois qu'ils décident d'étendre ladite offre, ils doivent participer au financement de l'affaire.

Quand on parlera de solutions alternatives pour le secteur ambulatoire, notamment - ce qui me paraît acceptable - la solution des cantons et de la FMH, je dirai que celle-ci a quand même une petite faiblesse en ce sens que les cantons planifieraient une offre pour laquelle ils n'ont aucune responsabilité financière. C'est la faiblesse du système.

Dans le système hospitalier, les cantons, s'ils planifient trop généreusement, doivent payer. Dans le secteur ambulatoire, si on allait dans le sens de la proposition Fetz, qui est une version modifiée de celle des cantons et de la FMH, les cantons peuvent planifier large: ils n'ont aucune responsabilité, c'est l'assurance-maladie qui paie intégralement. Par conséquent, c'est quand même là le point faible de cette proposition.

Mais revenons à vos succès. Le nouveau système de financement des hôpitaux est quelque chose d'important, qui justifiait la méthode dite des paquets. On a aussi réussi à mettre sous toit un nouveau système de financement des soins. Je me souviens des débats qui ont précédé ce vote et des menaces de référendum venant de tous les côtés: finalement, on a trouvé une solution qui nous satisfait et qui satisfait Madame Mörikofer et son "club", c'est-à-dire une solution qui a réussi à marier l'eau et le feu du point de vue des intérêts - je ne parle pas des personnalités -, qui a réussi à marier des intérêts absolument contradictoires. Et, finalement, tout le monde a accepté ça.

Vous avez aussi modifié la compensation des risques. Votre conseil a été plus loin et a accepté un certain nombre de modifications qui sont maintenant examinées par le Conseil national. Ce dernier s'est malheureusement empressé de voter une motion d'ordre prévoyant de ne pas aborder ce thème en attendant un débat sur d'autres sujets problématiques, à savoir le "managed care" ou la liberté de contracter.

Je voulais dire cela au départ parce que je me pose souvent la question: "Etait-ce juste d'avoir divisé en paquets?" On dit aujourd'hui - et je comprends bien cette critique - qu'on n'a plus la vue d'ensemble. Il est vrai que lorsqu'on a présenté ces projets, on espérait qu'ils seraient liquidés, traités dans l'espace de deux à trois ans. Aujourd'hui, après quatre ans, on voit qu'il y a encore des objets très importants à régler et je peux comprendre qu'on perde la vue d'ensemble. Ce sera le travail du Conseil fédéral, avec vos commissions, d'essayer de redonner une vue d'ensemble dans les semaines qui viennent.

Toujours est-il qu'aujourd'hui on traite un chapitre de ces réformes, celui de la liberté de contracter. La liberté de contracter avait deux objectifs. L'un était de renforcer la concurrence. Madame Diener l'a dit, l'un des buts de la liberté de contracter est d'essayer d'obtenir des prestations au meilleur prix non seulement dans le secteur ambulatoire, mais aussi dans le secteur hospitalier stationnaire. Maintenant, avec le système de financement des hôpitaux, le système des DRG, on a pris une autre voie. En effet, on a bien vu que la liberté de contracter avait peu de chance d'aboutir et que la concurrence pouvait éventuellement être améliorée pour le secteur ambulatoire, puisque c'est essentiellement ce secteur qui est affecté par la liberté de contracter.

Le premier objectif était donc de renforcer la concurrence, le deuxième, je le rappelle, conformément au souhait des médecins, de faire en sorte que les assureurs-maladie ne se voient pas obligés de rembourser les soins prodigués par de nouveaux prestataires de soins. Je rappelle que la restriction de l'accès au marché de la santé a été souhaitée par les [PAGE 1043] médecins. Je rappelle cela parce qu'il y a un silence pudique qui règne quand on le mentionne face à certaines assemblées, notamment celles des médecins.

J'étais responsable du Département fédéral de l'économie lorsqu'on a adopté les Bilatérales I, avec l'Accord sur la libre circulation des personnes, et, à ma grande surprise, j'ai découvert que l'un des secteurs qui était le plus sceptique à l'égard de la libre circulation des personnes, c'était celui des médecins. Quand j'ai approfondi le sujet, j'ai découvert qu'ils avaient peur de la concurrence étrangère et qu'ils demandaient instamment des mesures de limitation d'accès des médecins étrangers au marché suisse.

Il faut rappeler quand même une chose qui m'a frappé à plusieurs reprises: si vous prenez le revenu moyen des Suisses et celui des médecins, et que vous divisez l'un par l'autre, vous obtenez un coefficient. Plus le coefficient est élevé, plus les médecins sont favorisés par rapport au revenu moyen. La Suisse, il faut le dire aux médecins, est un des pays qui paient le mieux les médecins par rapport à l'ensemble de la population. Je ne suis pas contre cet état de fait, mais c'est une constatation qui, quand même, doit susciter une réflexion. Le coefficient suisse relatif au rapport entre revenu des médecins et revenu moyen, est plus favorable aux médecins que dans n'importe quel autre pays parmi ceux qui nous entourent, et qu'aux Etats-Unis même où vous avez des écarts de revenus extraordinaires entre médecins.

Par conséquent, quand on a cette constatation à l'esprit, il faut se dire que la situation des médecins n'est pas aussi favorable qu'ils le pensent, parce que l'on vit dans un monde où les idées passent, où les moeurs sont les mêmes, où la vision de la société est relativement homogène. On le voit à chaque instant - je ne veux pas faire des théories là-dessus; on voit par exemple que le taux de chômage entre Genève et Rhône-Alpes est plus proche qu'entre Rhône-Alpes et d'autres régions de France; le taux de chômage entre le Nord de la Suisse et l'Est de la France ou le Sud de l'Allemagne est plus proche que par rapport à l'intérieur des pays précités. On a des sociétés qui, grosso modo, sont orientées par les mêmes visions des choses. Or, en Suisse, on est d'accord de rémunérer les médecins bien mieux par rapport à la moyenne d'autres pays. Par conséquent, si des solutions ne sont pas trouvées pour limiter l'accès des médecins étrangers à notre marché, on risque, dans les années qui viennent, d'assister à une baisse des revenus des médecins.

Les médecins font des erreurs stratégiques dramatiques. Pendant des années, ils ont combattu la liberté de contracter, parce qu'ils voulaient avoir toute liberté de s'établir comme ils le voulaient, où ils le voulaient et de facturer aux frais de l'assurance-maladie. Puis, petit à petit, à la suite de discussions, ils se sont rendu compte que les choses ne sont pas aussi simples que cela et que, probablement, si l'obligation de contracter reste telle qu'elle est et qu'il n'y a pas de limitation de l'accès au marché des soins, il y aura une baisse de leurs revenus par rapport au revenu moyen en Suisse. C'est marqué dans les étoiles.

C'est la raison pour laquelle ils finissent par admettre qu'il faut trouver une solution. Mais ils ont perdu beaucoup de temps et de crédibilité dans cette affaire, malheureusement. Et aujourd'hui, ils sont en état de relative faiblesse dans le débat politique, ce que je déplore parce qu'il est important d'avoir aussi leur avis.

Voilà donc ce qu'étaient les deux objectifs de la liberté de contracter: renforcer la concurrence et limiter, pour les médecins étrangers, l'accès au marché suisse.

Les chiffres sont là: il y a 26 000 médecins en Suisse - je le dis de mémoire, je me trompe peut-être de 1000, mais l'ordre de grandeur est correct -, dont 14 000 à 15 000 en pratique privée et 6000 médecins étrangers dans les hôpitaux. Il y a donc un potentiel énorme de médecins - qui ne sont ni plus mauvais, ni meilleurs, mais aussi bons que les médecins établis -, qui sont prêts à s'établir sur le marché suisse si rien n'est trouvé. La conclusion toute simple, c'est qu'on doit trouver une solution pour limiter l'accès au marché des prestataires de soins aux gens qui ont les compétences professionnelles; on ne peut pas les laisser accéder au marché pour des raisons économiques et sociales.

On nous dit: "Il n'y pas de risque, on va vers une pénurie de médecins." C'est juste et c'est faux. C'est juste dans certaines branches, c'est juste pour certaines catégories de médecins, les fameux médecins de base, les fameux généralistes. Et c'est juste pour certaines régions, mais c'est faux pour d'autres. La situation est assez complexe, on ne peut pas la traiter de manière globale, il faut trouver un système qui permette un certain affinement.

Alors on pense - et je crois que c'est assez juste - qu'après ces années de débat, la liberté de contracter généralisée est, en tout cas dans un premier temps, vouée à un échec devant le peuple et les cantons. Je suis pour ma part convaincu que si on refuse la liberté de contracter, si on doit la soumettre au peuple et que le peuple la refuse, on sera finalement confronté à une totale étatisation du système ou à la liberté totale de contracter. Pour l'instant, ne prenons pas ce risque, essayons de trouver un chemin intermédiaire.

Comment limiter l'accès aux soins, puisque c'est finalement l'objet de la discussion que l'on a aujourd'hui? Ce n'est pas le "managed care", dont on a parlé en d'autres temps. Il y a trois méthodes. C'est, en termes un peu provocants: la loi, les banques ou le Tarmed. La loi: on y reviendra. Les banques: s'il n'y a pas de règle, le revenu des médecins aura tendance à baisser et les banques commenceront à refuser des crédits aux jeunes médecins qui s'installent dans des endroits où il y a trop de médecins, où il y a des risques. Je n'ai jamais pensé que la planification par les banques était une bonne chose, c'est quelque chose que je ne souhaite pas. Mais à la fin, c'est ce que l'on risque d'avoir si rien ne se passe.

La modification du tarif: la solution la plus logique serait que les assurances et les médecins commencent à dire: "Là où il manque des médecins, on accepte une valeur du point Tarmed plus élevée; là où il y en a trop, on accepte une baisse." Mais nous nous opposons à une règle générale utilisée par les médecins dans la négociation, qui disent: "Jamais on ne baisse, il faut monter les tarifs là où ils sont trop faibles; mais dans l'ensemble, le problème ne nous concerne pas, nous ne sommes pas d'accord de baisser la valeur du point Tarmed dans certaines régions pour compenser une augmentation dans d'autres. Nous voulons des augmentations, seulement des augmentations, et pas de baisse ou de compensation d'une augmentation par une baisse."

Avec ce système, naturellement, on ira en permanence vers une augmentation des coûts, puisque chaque fois que l'on augmentera la valeur du point Tarmed pour un médecin dans une région qui est sous-approvisionnée ou pour une spécialité dans laquelle il manque des médecins, les organisations médicales se manifesteront et prétendront que, traditionnellement, pour les spécialistes la valeur du point est de 30 à 40 pour cent plus élevée que pour ces gens-là, donc qu'il faut augmenter encore la valeur du point.

Je crois que la négociation par le Tarmed, telle qu'elle est faite aujourd'hui, n'est pas possible. Il faudrait que le Conseil fédéral ou les cantons puissent fixer d'autorité le Tarmed en fonction des besoins, après consultation des parties. Ce ne serait pas une solution catastrophique, mais elle serait probablement refusée à la fois par les assureurs-maladie et par les médecins, puisque ces deux groupes d'acteurs perdraient en grande partie leur pouvoir de négociation. Mais ce serait une manière de planifier qui serait probablement plus libérale ou qui, en tout cas, ferait jouer le marché de manière plus saine qu'une planification directe où on n'influe pas sur les coûts, mais seulement sur les autorisations d'entrer sur le marché.

Reste la troisième solution: la loi. Alors, à ce sujet, Madame Diener a avoué qu'elle avait changé d'avis. Ensuite, ayant ainsi confessé son péché de refus, elle a attaqué et proposé d'une manière vigoureuse quelque chose de nouveau. Elle a dit qu'il y avait une infinité de modèles: le modèle du Conseil fédéral, celui d'Helsana, celui proposé par Madame Forster, celui des cantons, celui des médecins, celui proposé par [PAGE 1044] Madame Fetz, plus encore d'autres; on peut multiplier les différents modèles.

Le travail en commission, je dois le dire sans ironie, a été remarquable. On a tendu à la perfection et, d'un certain point de vue, on y est parvenu. Monsieur David, par exemple, a fait preuve de charisme. Il voyait tous les problèmes de détail et ajoutait encore un article supplémentaire pour couvrir un risque supplémentaire; il envisageait une hypothèse que personne n'avait imaginée. C'était un travail remarquable, c'était parfait. L'ennui, c'est que, généralement, la perfection suscite une certaine réaction des hommes normaux, qui ne sont jamais parfaits. Et à la fin, on a rejeté la solution parfaite parce qu'elle était justement si parfaite qu'on avait le sentiment que c'était un groupe qui avait réussi à imposer une solution remarquablement intelligente pour la défense de ses intérêts. Est-ce que c'est juste, est-ce que c'est faux? Ce n'est pas à moi de le dire.

Finalement, si on veut réussir, il faudra des solutions simples. On n'a plus le temps de faire quelque chose de très compliqué. J'ai regretté en son temps - mais je l'accepte - qu'on n'ait prolongé que d'une année le "Zulassungsstopp" - je ne sais jamais le terme en français; peut-être que c'était nécessaire; cela ne sert à rien de discuter de ce sujet. Mais en une année et demie on n'a pas le temps de faire une réforme révolutionnaire; on ne peut faire que des choses relativement simples. Et les choses relativement simples, ce sont: premièrement, la liberté de contracter, qui n'est politiquement pas possible; et, deuxièmement, essayer d'aller dans le sens d'une division des autorisations, c'est-à-dire qu'il y ait la liberté de contracter pour les spécialistes et, pour les non-spécialistes, pour les médecins de base, les médecins de premier recours, qu'il y ait l'obligation de contracter. C'est une chose relativement simple; c'est probablement la chose la plus simple.

Mais les cantons, en tout cas certains d'entre eux, ne veulent pas, pour des raisons un peu idéologiques, de la liberté de contracter. Alors ils disent: "Non, il faudrait nous donner la compétence de limiter l'accès au marché pour certaines catégories de gens ou dans certaines régions." C'est un peu la même chose.

Je rappelle que la faiblesse, c'est que les cantons ne paient pas pour le domaine ambulatoire; par conséquent, leur courage pour limiter l'accès aux soins sera assez limité parce qu'ils n'ont pas d'intérêt à se mettre en difficulté avec les sociétés médicales. Les assurances, elles, iraient plutôt dans le sens de la limitation, mais les cantons, eux, n'ont pas d'intérêt; ils ont un intérêt général, alors on peut leur faire confiance jusqu'à un certain point, mais ils sont soumis comme tout le monde à des impératifs concrets, leurs élus à des impératifs électoraux et finalement, peut-être, ils le feront quand même. Mais c'est cela.

Ma conclusion est la suivante: si vous décidez le renvoi à la commission - c'est à vous de décider, ce n'est pas à moi de dire ce que vous avez à faire -, il faut lui dire de trouver une solution simple, très simple, et de ne pas élaborer un projet qui essaie de résoudre plusieurs problèmes à la fois, car vous n'y arriverez pas. Et puis, l'autre solution, c'est de renvoyer le projet au Conseil national, c'est-à-dire de refuser d'entrer en matière. Qu'est-ce que cela apporte? J'accepte votre décision, c'est vous qui devez savoir ce que vous voulez faire.

Il y a des chances de trouver une solution parce qu'on repart à zéro, mais il y a une difficulté parce que le Conseil national, en fonction de ses décisions antérieures, va tout traiter en même temps. Il a décidé, dans une motion d'ordre, de ne pas traiter le "managed care", de ne pas traiter la participation aux coûts. Il a décidé d'attendre pour traiter ces objets ensemble. Il va donc se trouver un peu dans la même situation que votre commission: il va avoir des ambitions énormes. Mais s'il réussit à dire non, s'il essaie de résoudre le problème de la limitation de l'accès aux soins, cela peut marcher. S'il veut s'embarquer dans une opération d'envergure, cela ne marchera pas.

La même chose vaut pour vous: si vous décidez de renvoyer le projet à la commission en lui demandant de trouver une solution large, cela ne marchera pas; mais si vous le faites en lui demandant de trouver une solution simple, il y a une petite chance de réussite. Mais il n'y en a en tout cas aucune si vous renvoyez l'objet à la commission sans dire à ses membres: "Refusez toute opération complexe, on n'a pas le temps pour cela."

En mars prochain, une solution doit être trouvée pour qu'en juin le deuxième conseil puisse en discuter, qu'en septembre il y ait l'élimination des divergences et qu'à Noël 2009, In cha' Allah - si j'ose employer ce mot en parlant de Noël -, à la fin de l'année prochaine, on ait une solution qui puisse entrer en vigueur immédiatement. Et il reste encore la possibilité de lancer un référendum. En tout cas, il faut qu'en mars prochain la solution soit trouvée et, par conséquent, c'est un jugement sur vos propres projets.

En ce qui concerne le Conseil fédéral, je dois dire que nous sommes prêts à jouer notre rôle. Nous souhaitons être partenaires. De temps en temps, le Conseil fédéral a eu le sentiment qu'il était président d'un comité de rédaction. On lui dit: "Votre projet est nul." J'ai été moi-même parlementaire et je sais le plaisir que l'on peut avoir en tant que parlementaire de dire au Conseil fédéral que son projet est nul. On ne l'étudie pas, on l'écarte, on émet une idée générale, puis on se tourne vers le Conseil fédéral en lui demandant de prier le comité de rédaction de trouver les textes qui correspondent exactement à notre volonté que l'on n'a pas trop précisée. Et lorsque le résultat des travaux est présenté, on regrette que l'administration n'ait pas donné satisfaction à tout le monde. Ce n'est pas possible, car il y a parfois des idées que l'on n'arrive pas à intégrer dans le même texte, parce qu'elles sont partiellement contraires. Donc, nous sommes prêts à être des partenaires, mais des partenaires égaux, pas des partenaires à qui on dit: "Vous êtes le comité de rédaction, voilà nos idées."

On sait quand même ce qui est arrivé ici: avec le président de la commission, on était d'accord avec la proposition des cantons et de la FMH, et on trouvait qu'on pouvait bâtir là-dessus; vous avez décidé de bâtir sur autre chose, c'est votre droit et je le respecte. On a rédigé des textes qui correspondaient à cette vision des choses. A la fin ça a échoué. Tirons la leçon des faits et acceptons que ça peut arriver.

La politique est un art complexe, ce n'est pas digital. Il faut repartir. Nous sommes prêts à jouer les partenaires à l'occasion de comités de rédaction, mais pas seulement de comités de rédaction; nous sommes prêts à jouer le partenaire de la commission, quelle qu'elle soit; si c'est la vôtre, on le fera. Mais, je le répète, j'ai la conviction qu'il n'y a pas de solution possible qui soit complexe, il n'y a que des solutions très simples vu le temps qui nous reste.

Je vous remercie de prendre l'engagement, à la veille de Noël, de travailler en tant que partenaires. On est prêt à le faire et j'espère qu'ensemble on arrivera à s'en sortir, parce que c'est votre échec, mais c'est aussi le nôtre, soyons clairs. C'est le monde politique qui échoue. Et je crois qu'il est égal pour les citoyens que l'on dise - ce que vous n'avez pas fait, d'ailleurs: "C'est vous ou c'est nous qui sommes responsables." Le monde politique, le système politique, doit trouver une solution. Nous sommes partis: quelle que soit la décision que vous prendrez, nous sommes prêts à travailler avec vous.