Initiative parlementaire. Participation aux coûts en cas de maternité Egalité de traitement. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

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Initiative parlementaire Participation aux coûts en cas de maternité Egalité de traitement Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

du 11 février 2013

Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs,

Par le présent rapport, nous vous soumettons un projet de modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie¹, que nous transmettons simulta- nément au Conseil fédéral pour avis.

La commission propose d’adopter le projet d’acte ci-joint.

11 février 2013 Pour la commission: La présidente, Christine Egerszegi-Obrist

5 Cf. arrêt du 5 septembre 2001, publié dans ATF 127 V 268, et arrêt du 16 juin 2004, publié dans RAMA 2004, p. 383.

L’interprétation donnée par le TFA de l’art. 64, al. 7, LAMal défavorise les femmes dont la grossesse présente des complications par rapport à celles chez qui ce n’est pas le cas. Si le législateur a exempté de la participation aux coûts les prestations fournies en cas de maternité, c’est pour des raisons de politique sociétale et fami- liale. Le fait que la grossesse se déroule avec ou sans complications ne devrait donc pas être déterminant pour la suppression de la participation aux coûts. La précision proposée pour l’art. 64, al. 7, LAMal établira explicitement que l’exemption de la participation aux coûts s’applique aussi aux traitements de complications liées à la grossesse. Avec la modification de la loi, les prestations spécifiques de maternité (notamment les examens de contrôle énumérés à l’art. 13 OPAS) continuent d’être exemptées de la participation aux coûts. Quant aux prestations générales, elles en sont exemptées pour une certaine durée. L'exemption débute à la 13e semaine de grossesse, puisque l’OPAS prescrit, lors d’une grossesse normale, un contrôle ultrasonographique entre la 11e et la 14e semaine de grossesse (art. 13, let. b, ch. 1). Comme les grossesses ne sont souvent constatées qu’après quelques semaines, cette réglementation empêche que des prestations sur lesquelles l’assureur a déjà prélevé la participation aux coûts ne soient exemptées après coup. Elle s’appuie en outre sur le schéma médical de la grossesse en trois trimestres (de la 1re à la 13e semaine, de la 14e à la 26e semaine et de la 27e à la 39e semaine). Avec cette réglementation, les traitements de complica- tions telles que des avortements spontanés ou des grossesses extra-utérines dans les douze premières semaines ne sont toutefois pas exemptés de la participation aux coûts. Ainsi, les femmes qui ont besoin de traitements durant les douze premières semaines de leur grossesse continuent d’être défavorisées par rapport à celles dont la grossesse se déroule sans problème. Cela se justifie par le fait que le début de la grossesse ne peut être constaté qu’ultérieurement et que l’assureur a peut-être déjà prélevé une participation aux coûts pour des traitements lorsqu’il apprend que l’assurée est enceinte. Une exemption a posteriori de la participation aux coûts pour des traitements effectués pendant les douze premières semaines de la grossesse

entraînerait une charge administrative disproportionnée. L’exemption de la participation aux coûts a été limitée jusqu’à huit semaines après l’accouchement. Ce choix provient du fait que la période post-partum s’étend généralement de six à huit semaines après l’accouchement. De plus, ces huit semai- nes correspondent à la période minimale du versement des indemnités journalières facultatives après l’accouchement (art. 74, al. 2, LAMal) et à la disposition de la loi fédérale du 13 mars 1964 sur le travail dans l’industrie, l’artisanat et le commerce (loi sur le travail, LTr)6 selon laquelle les accouchées ne peuvent être occupées durant les huit semaines qui suivent l’accouchement (art. 35a, al. 3).

6 RS 822.11

3 Commentaire des dispositions

Art. 64, al. 7, let. a Cette disposition précise que l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts pour les prestations figurant à l’art. 29, al. 2, LAMal. Le DFI a énuméré les prestations spécifiques fournies en cas de maternité aux art. 13 à 16 OPAS.

Art. 64, al. 7, let. b Cette disposition se réfère aux prestations générales qui sont fournies en cas de maladie et dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 25 LAMal. Afin d’éviter toute ambiguïté, le texte mentionne égale- ment l’art. 25a LAMal, qui porte sur les soins dispensés en cas de maladie – lesquels étaient l’objet de l’art. 25 avant l’entrée en vigueur de l’art. 25a, le 1er janvier 2011 (RO 2009 3517 6847). L’objectif est d’éviter que les femmes ne doivent participer aux coûts pour des prestations fournies dans le cadre d’une intervention (prophy- lactique) résultant d’une grossesse à risque ou dans le cadre d’un traitement lié à des complications survenues pendant la grossesse. L’exemption commence la 13e semaine de grossesse et prend fin au terme de la 8e semaine après l’accou- chement.

4 Conséquences

4.1 Conséquences financières et effet sur

l’état du personnel Il est difficile d’estimer les retombées financières de la modification de loi deman- dée, car les données correspondantes font défaut. Néanmoins, le nombre de naissan- ces en Suisse est connu: en 2011, il s’élevait à 80 000. Les prestations fournies pour les cas de maternité se chiffraient, cette même année, à quelque 610 millions de francs, autrement dit environ 2,4 % des prestations brutes de l’assurance obligatoire des soins, lesquelles s'élevaient à 25 milliards de francs au total, soit des coûts moyens de 7600 francs par naissance. L’estimation des conséquences financières du présent projet se heurte surtout à deux difficultés: La première réside dans le fait que les assureurs n’enregistrent généralement sous l’appellation de prestations en cas de maternité que les «prestations spécifiques de maternité» au sens de l’art. 29, al. 2, LAMal. Les complications survenant pendant la grossesse ne sont pas définies en tant que telles et sont enregistrées comme des maladies. On ne distingue donc pas les grossesses qui présentent des complications de celles qui n’en présentent pas. On ne dispose non plus d’aucune indication de la proportion des «grossesses à complications» par rapport aux «grossesses se dérou- lant normalement». De plus, il faut tenir compte du fait que les complications entraî- nent des prestations très diverses et que celles-ci peuvent aussi concerner des mala- dies indépendantes de la grossesse. Un séjour hospitalier en cours de grossesse peut, par exemple, être dû aussi bien à des complications qu’à une maladie sans lien avec la grossesse.

La seconde difficulté concerne l’évaluation des coûts auxquels les femmes partici- pent actuellement pendant leur grossesse, participation qui ne serait plus prélevée dans le cas d’une modification de la loi allant dans le sens de l’initiative. Les femmes enceintes peuvent avoir opté pour la franchise annuelle ordinaire de 300 francs ou pour une franchise à option allant jusqu’à 2500 francs. Il n’existe pas de données sur la répartition des différentes franchises annuelles parmi les femmes enceintes. De plus, la participation aux coûts est prélevée chronologiquement durant l’année. Par exemple, des femmes qui sont malades au début de l’année peuvent avoir déjà atteint le montant de leur franchise annuelle lorsqu’elles tombent encein- tes à la fin de l’année. Les coûts supplémentaires à assumer par les assureurs sont limités dans la mesure où un montant maximal est fixé pour la participation aux coûts (art. 93 et 103 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal7). Celui-ci s’élève à 1000 francs pour la franchise annuelle de base de 300 francs (300 francs pour la franchise et 700 francs pour la quote-part). Il est atteint lorsque l’assuré recourt à des prestations atteignant un montant de 7300 francs ou plus. En relation avec la mise en œuvre des motions 05.3589 n, 05.3590 n, 05.3591 n et

05.3592 n, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait demandé à deux

grands assureurs actifs sur le plan suisse d’évaluer les conséquences financières d’une exemption de la participation aux coûts en cas de maternité. Les assureurs en question ont calculé le nombre d’assurées qui avaient bénéficié de prestations en cas de maternité et, à partir de la première allocation de prestations, ont défini la durée supposée d’une grossesse. Sur la base des calculs de l’OFSP, eux-mêmes fondés sur les données des assureurs, chaque assurée a, en 2011, participé aux coûts à raison de 350 francs en moyenne pour les prestations fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement et jusqu’à huit semaines après celui-ci. Si ce montant est reporté sur les quelque 80 000 naissances, la participation aux coûts totale est de l’ordre de 33,6 millions de francs par an. Cette charge supplémentaire pour les assureurs équivaudrait à une augmentation de leurs prestations nettes (21,5 milliards de francs en 2011) de 0,16 %. Il n’y a pas lieu de penser que, en raison de l’exemption de la participation aux coûts, les femmes enceintes sollicitent beaucoup plus fréquemment des soins «étran- gers à la grossesse», attendu que les traitements médicaux dispensés pendant la grossesse s’accompagnent souvent de risques pour la santé de la mère et de l’enfant.

5 Relation avec le droit européen

Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de l’Europe) ne fixe aucune norme dans le domaine que traite le présent projet. Les Etats sont donc libres de légiférer comme ils l’entendent.

7 RS 832.102

6 Bases légales

6.1 Constitutionnalité et légalité

Le projet de loi se fonde sur l’art. 117 de la Constitution fédérale8, qui laisse à la Confédération de larges compétences pour aménager l’assurance-maladie.

6.2 Forme de l’acte

Conformément à l’art. 164 de la Constitution fédérale, l’acte à adopter doit être édicté sous la forme d’une loi fédérale.

8 RS 101