Révision partielle de l'Ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR) | Lexipedia

Ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR)

Entrée en vigueur des modifications prévue au 1er janvier 2011

Commentaire et teneur des modifications

Berne, le 14 septembre 2010

Table des matières

1 Introduction 3

2 Dispositions 3

2.1 Frais d'administration (art. 9) ....................................................................................................3 2.2 Contrôle des données (art. 11) .................................................................................................3 2.3 Art. 12a......................................................................................................................................4 2.4 Protection des données (art. 14)...............................................................................................4 2.5 Facturation des frais supplémentaires et mesures d'ordre (art. 16) .........................................4 2.6 Dispositions finales (art. 17)......................................................................................................4 2.7 Entrée en vigueur......................................................................................................................5

1 Introduction

Le 21 décembre 2007, l'Assemblée fédérale a décidé qu’une nouvelle compensation des risques entrerait en vigueur le 1er janvier 2012 et a prolongé simultanément, jusqu'à cette même date, la compensation actuelle selon l'art. 105 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; ch. II/1 de la modification du 21 décembre 2007 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie). Le Conseil fédéral a adopté, le 26 août 2009, les modifications de l'ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR ; RO 2009 4755). Elles entreront en principe en vigueur le 1er janvier 2012. Pour que l'OCoR (compensation des risques actuelle) reste applicable en 2011, sa durée de validité doit être prolongée. A cette occasion, d'autres adaptations de l'OCoR en vigueur sont proposées, que rendaient nécessaires les enseignements tirés de sa mise en œuvre et de son application, et grâce auxquelles l'Institution commune LAMal pourra assumer correctement les tâches qui lui sont assignées. De plus, ces adaptations sont judicieuses puisqu'elles permettent d'éviter des dépenses disproportionnées lors de l'application de la compensation des risques. Il s'agit principalement d'une disposition plus transparente et plus précise concernant les frais d'administration. De plus, l'ordonnance crée des bases qui permettent d'appliquer la compensation des risques de manière plus flexible et sans frais disproportionnés. Les adaptations s'alignent sur la compensation des risques actuelle et l'OCoR en vigueur. Elles ne s'inscrivent donc pas dans le contexte de celle qui vient d'être décidée ni des discussions actuelles au Parlement sur un affinement plus poussé de la compensation des risques.

2 Dispositions

2.1 Frais d'administration (art. 9)

Al. 2 : La pratique a montré des frais administratifs non seulement pour l'Institution commune LAMal lors de l'exécution de la compensation des risques mais aussi pour les organes de révision qui assument des mandats octroyés par celle-ci dans le cadre des tâches qui lui sont dévolues. Ainsi une pratique de plusieurs années veut que l'Institution commune LAMal fasse exécuter par son organe de révision le contrôle des décomptes et du trafic des paiements dans la compensation des risques ainsi que les enquêtes effectuées sur des échantillons d'assureurs selon l'art. 11, al. 2. Une disposition transparente est mise en place : désormais, l'al. 2 mentionne notamment les frais d'administration incombant à l'Institution commune LAMal pour l'exécution de la compensation des risques (let. a) ainsi que les coûts pour l'externalisation (travaux mandatés) auprès des organes de révision pour la révision des décomptes et du trafic des paiements (let. b), et les enquêtes effectuées auprès d'un échantillon d'assureurs selon l'art. 11, al. 2 (let. c). Cela ne change rien à la pratique actuelle concernant la prise en charge des frais d'administration. Par contre, la transparence s'en trouve améliorée, la sécurité juridique renforcée et les cas litigieux entre l'Institution commune LAMal et les assureurs-maladie concernant la prise en charge des frais d'administration sont évités.

2.2 Contrôle des données (art. 11)

Al. 2 : L'OCoR en vigueur se base implicitement sur le fait que l'Institution commune LAMal charge un unique organe de révision de l'exécution des contrôles effectués auprès d'un échantillon d'assureurs. L'Institution commune LAMal avait donc jusqu'ici collaboré avec un seul organe pour les différentes activités de révision. Pour garantir l'indépendance du contrôle effectué auprès d'un échantillon d'assureurs, il est impérativement nécessaire que l'organe de révision mandaté pour cette activité ne reçoive pas simultanément un mandat de l'assureur qu'il doit contrôler. L'organe de révision actuel de l'Institution commune LAMal devait donc renoncer à accepter des mandats provenant d'assureurs- maladie. De ce fait, il était de plus en plus difficile pour l'Institution commune LAMal de trouver un organe de révision. Celle-ci effectue donc, d'entente avec l'Office fédéral de la santé publique (OFSP),

depuis 2010, les contrôles en question avec deux organes de révision. La nouvelle formulation plus ouverte tient compte de ce changement et précise que l'Institution commune LAMal peut mandater plusieurs organes de révision. Ceux-ci ont donc la possibilité d'accepter des mandats de révision de la part d'assureurs-maladie sans qu'il existe de conflit d'intérêt. Lors de la répartition des différents échantillons d'assureurs auprès desquels un contrôle doit être effectué, il a notamment été tenu compte d'éventuels mandats que les deux organes de révision pourraient avoir chez les assureurs correspondants. Al. 3 : Un échantillon prélevé chez un assureur-maladie lui occasionne certains frais. L'al. 3 fixe désormais de manière explicite que les assureurs doivent prendre en charge eux-mêmes les coûts que leur occasionnent les enquêtes auprès d'un échantillon d'assureurs (p.ex. frais de personnel). Cette situation a toujours été traitée de cette manière. La précision est toutefois judicieuse, car le contrôle d'échantillons constitue une tâche de l'Institution commune LAMal ou de ses organes de révision, tandis que la remise des données pour laquelle les assureurs ne peuvent facturer aucun frais est clairement une de leurs tâches.

2.3 Art. 12a

Titre: La version actuelle de l’art. 12a ne comprend pas de titre. Cette lacune est réparée puisque la disposition est désormais intitulée « Remise de données incorrectes ».

Al. 3 : Si les montants à verser selon l'art. 12a, al. 1, sont des montants bagatelles, les frais pour leur versement (calcul de chaque part, établissement, révision et envoi des décomptes, paiement, révision et comptabilisation des paiements) sont disproportionnellement élevés. On a donc recherché une solution qui ne reposait pas sur un paiement direct de ces montants aux assureurs. L'al. 3 fixe désormais que l'Institution commune LAMal peut décider de renoncer à un versement direct de ces montants et les joindre au paiement des intérêts aux assureurs selon l'art. 13a. Les frais administratifs s'en trouvent ainsi réduits.

2.4 Protection des données (art. 14)

L'institution commune pouvant désormais mandater plusieurs organes de révision (cf. art. 11, al. 2), la disposition de l'al. 1 est adaptée du point de vue rédactionnel.

2.5 Facturation des frais supplémentaires et mesures d'ordre (art. 16)

Désormais, dans le titre et le corps de l'art. 16, il n'est plus question de « réparation du dommage » mais de « frais supplémentaires ». Cette désignation claire prévient les fausses interprétations qui pouvaient avoir lieu jusqu'ici.

2.6 Dispositions finales (art. 17)

Le 21 décembre 2007, l’Assemblée fédérale a décidé que la compensation des risques serait calculée à partir de l’année 2012 avec un critère supplémentaire (séjour de plus de trois jours dans un hôpital ou dans un EMS l’année précédente). La compensation des risques actuelle selon l’art. 105 LAMal qui aurait dû échoir à fin 2010 a été simultanément prolongée jusqu’à l’entrée en vigueur de la modification du 21 décembre 2007 (compensation des risques ; ch. II/1 de la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 21 décembre 2007). Ce mode opératoire permet une transition sans discontinuité jusqu’au nouveau système. Par conséquent, la durée de validité de l’OCoR actuelle doit être prolongée jusqu'au 31 décembre 2011. A cet effet, l’art. 17 est complété par un al. 6.

2.7 Entrée en vigueur

L’entrée en vigueur de l’ordonnance de modification est prévue pour le 1er janvier 2011.