Art. 93 al. 1 Assurance avec franchise à option ...................................................................................... 3

Art. 95 al. 2 et 3 ....................................................................................................................................... 4

3 Dispositions transitoires et entrée en vigueur 6 Dispositions transitoires........................................................................................................................... 6 Entrée en vigueur .................................................................................................................................... 6

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1 Contexte

Actuellement, les tarifs de primes de toutes les formes d'assurance de l'ensemble des assureurs qui pratiquent l'assurance obligatoire des soins représentent quelque 250'000 primes individuelles, parmi lesquelles certaines ne sont pas appliquées parce qu'elles n'ont été choisies par aucun assuré. Le Con- seil fédéral est d'avis que le nombre de primes doit être diminué afin de simplifier le système, ainsi qu'il l'a établi dans sa stratégie santé2020. En effet, il n'est pas toujours facile pour les assurés de choisir une forme d'assurance parmi toutes les primes applicables. Une réduction du nombre de ces dernières rendra le système plus lisible et permettra une comparaison plus aisée des différents produits dans l'intérêt des assurés. En automne 2012 déjà, lors de la communication des primes 2013, le chef du Département fédéral de l'intérieur a annoncé son intention de simplifier le système pour le rendre encore plus accessible pour les assurés.

Par ailleurs, le système de la prime par tête concrétise le principe de la solidarité entre les assurés sur lequel est fondée l'assurance obligatoire des soins. L'assureur doit prélever une prime identique auprès de tous les assurés d'une même région, ayant la même forme d'assurance et appartenant à la même classe d'âge, indépendamment de leur état de santé ou d'un indicateur à ce sujet. Les assurés peuvent toutefois accepter de prendre à leur charge une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue par la loi en choisissant une franchise supérieure à la franchise ordinaire (300 francs pour les adultes, pas de franchise pour les enfants). En contrepartie, ils bénéficient d'une réduction de prime. Un tel mécanisme permet de renforcer la responsabilité individuelle des assurés, mais il constitue égale- ment un certain affaiblissement de la solidarité. Ce mécanisme doit être conservé. La réduction des primes basée sur une franchise plus élevée ne doit cependant correspondre qu'aux économies liées à cette franchise. Elle ne doit pas être imputable à un effectif de risque plus favorable.

2 Dispositions

Art. 93 al. 1 Assurance avec franchise à option a. Franchises à option

La diminution du nombre de primes applicables et, par conséquent, la simplification du système pour les assurés peuvent être obtenues par une réduction du nombre des franchises à option.

Suppression de certaines franchises pour les adultes

En 2013, sans distinction des différentes formes d'assurance (assurance ordinaire, assurance avec bonus, assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations), les assurés adultes étaient répartis entre les différentes franchises de la manière suivante:

Franchise Nombre d'assurés Nombre d'assurés en francs en millions en pourcent 300 2.85 43.7 500 1.04 15.9 1000 0.33 5.1 1500 0.90 13.8 2000 0.26 4.0 2500 1.14 17.5 Total 6.52 100.0 Source: Statistique de l'assurance-maladie obligatoire 2013 (OFSP)

La présente modification consiste à supprimer les deux franchises les moins utilisées, à savoir celles de 1000 et 2000 francs. Il est difficile d'estimer exactement comment les assurés concernés réagiront. Il est raisonnable d'admettre que les assurés qui ont peu de frais choisiront une franchise d'un seuil

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supérieur, ce qui entraînera une baisse des recettes de primes pour les assureurs, mais également une diminution des coûts de prestations à la charge de ces derniers puisque la participation aux coûts des assurés est augmentée. En revanche, les assurés ayant épuisé leur franchise auront tendance à abais- ser le niveau de cette dernière, ce qui impliquera une augmentation des recettes de primes, mais éga- lement une hausse des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

Suppression de certaines franchises pour les enfants

En 2013, sans distinction des différentes formes d'assurance (assurance ordinaire, assurance avec bonus, assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations), les assurés enfants étaient répartis entre les différentes franchises de la manière suivante:

Franchise Nombre d'assurés Nombre d'assurés en francs en milliers en pourcent 0 1393.0 91.9 100 5.5 0.4 200 25.6 1.7 300 15.7 1.0 400 31.1 2.0 500 19.8 1.3 600 25.3 1.7 Total 1516.0 100.0 Source: Statistique de l'assurance-maladie obligatoire 2013 (OFSP)

La présente modification consiste à ne conserver que deux franchises à option et à supprimer les fran- chises de 100, 200, 300 et 500 francs. Le Conseil fédéral souhaite ainsi maintenir la franchise à option la plus élevée et celle qui est la plus utilisée (400 francs). Près de 92% des enfants sont assurés selon l'assurance ordinaire (sans franchise). La nouvelle franchise que choisiront les assurés concernés par la présente modification n'exerce pas une influence déterminante sur les recettes de primes et donc sur le système de l'assurance-maladie car les assurés concernés représentent moins de 10% de l'ensemble des enfants.

Art. 95 al. 2 et 3

L'assurance obligatoire des soins est basée sur le principe de la solidarité: les assurés en bonne santé doivent contribuer au paiement des coûts des assurés malades. Le rabais lié aux franchises à option porte atteinte à la solidarité puisque les assurés qui choisissent une telle franchise s'acquittent de primes inférieures à celles des assurés avec la franchise ordinaire, qui sont en règle générale en moins bonne santé.

Par analogie avec la disposition sur les réductions de primes appliquées pour les modèles impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations (art. 101, al. 2, OAMal), le rabais lié à la franchise supé- rieure doit correspondre aux économies attachées à cette franchise (en particulier une participation aux coûts plus importante des assurés ainsi qu'éventuellement un recours aux prestations médicales plus faible consécutif à la franchise plus élevée). Les différences de coûts basées sur un effectif de risque plus favorable ne doivent en revanche pas exercer d'influence dans la détermination du rabais.

L'OFSP a calculé, pour chaque niveau de franchise, les économies de prestations à la charge de l'assu- rance obligatoire des soins qui ne sont pas imputables à l'effet d’un effectif de risque plus favorable mentionné ci-dessus. Les résultats montrent que les réductions de primes actuellement accordées sont trop importantes par rapport au risque que les assurés décident délibérément d'assumer eux-mêmes, en particulier avec les hautes franchises.

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Les calculs ont mis en évidence que la différence entre la réduction de primes maximale actuellement admise et le rabais correct défini selon la méthode actuarielle évolue de façon croissante avec l'aug- mentation de la franchise. C'est pour cette raison que, contrairement au droit actuel, il y a lieu de diffé- rencier la réduction maximale en fonction de la franchise pour mieux tenir compte du risque effectif volontairement assumé par les assurés. Selon les calculs, le rabais maximal des primes des adultes avec une franchise de 1500 francs doit être réduit de dix points, soit à 60%; avec une franchise de 2500 francs, il doit être réduit de 20 points, soit à 50%. Pour les enfants, le rabais maximal autorisé pour une franchise de 400 francs doit être réduit de cinq points, soit à 65%, et pour une franchise de 600 francs de dix points, soit à 60%.

Il paraît également logique que les rabais exprimés en pourcentage du risque encouru diminuent lors- que le niveau de la franchise augmente. En effet, pour les assurés, la probabilité de recourir à des prestations entre par exemple 500 et 1500 francs est beaucoup plus grande que celle de recourir à des prestations entre 1500 et 2500 francs. Cependant, avec la réglementation actuelle, en cas d'augmen- tation de la franchise de 500 à 1500 francs, la prime diminue dans la même mesure (concrètement de 700 francs) qu'en cas d'augmentation de la franchise de 1500 à 2500 francs. Avec la nouvelle régle- mentation, le passage de la franchise de 500 à 1500 francs entraîne une réduction de primes de 580 francs (différence entre 140 et 720 francs) alors que le passage de la franchise de 1500 à 2500 francs ne permet qu'une réduction de 380 francs.

Malgré sa diminution, la réduction doit toutefois rester intéressante pour les assurés qui sont disposés à assumer une responsabilité individuelle supérieure en prenant en charge eux-mêmes une plus grande participation aux coûts.

Les réductions seront désormais les suivantes:

Adultes

Franchise à option Risque assumé par Réduction de prime Réduction de prime l'assuré (différence, en maximale selon le droit maximale selon la ré- francs, entre la franchise en vigueur vision proposée ordinaire et la franchise choisie) en pour- en francs en pour- en cent cent francs 500 200 70 140 70 140 1500 1200 70 840 60 720 2500 2200 70 1540 50 1100 Source: relevé de données BAGSAN 2013

Enfants

Franchise à option Risque assumé par Réduction de prime Réduction de prime l'assuré (différence, en maximale selon le droit maximale selon la ré- francs, entre la franchise en vigueur vision proposée ordinaire et la franchise choisie) en pour- en francs en pour- en cent cent francs 400 400 70 280 65 260 600 600 70 420 60 360 Source: relevé de données BAGSAN 2013

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Comme exposé ci-dessus, il est difficile d'évaluer l'impact de la présente modification sur les finances des assureurs car on ne sait pas exactement comment réagiront les assurés à la suppression de cer- taines franchises et à la diminution de la réduction liée aux franchises à option. Il est vraisemblable que les assurés touchés par la modification de l'art. 93, al. 1, OAMal et qui génèrent peu de frais choisissent une franchise d'un seuil supérieur. Ils paieront par conséquent une prime plus basse, mais en contre- partie ils assumeront une participation aux coûts plus importante. .

3 Dispositions transitoires et entrée en vigueur

Dispositions transitoires

Les modifications apportées aux art. 93, al. 1, et 95, al. 2 et 3, OAMal sont applicables aux primes 2017. Cela signifie que les assureurs doivent tenir compte des nouvelles dispositions en été 2016 lorsqu'ils fixent les primes 2017 et que certains assurés sont contraints de changer de franchise pour le 1er janvier 2017 parce que leur franchise actuelle est supprimée. Les assurés doivent par conséquent avoir con- naissance de ces changements en automne 2016 pour pouvoir comparer les différents produits d'assu- rance. C'est la raison pour laquelle les assureurs doivent les informer par écrit jusqu'au 31 octobre 2016 au plus tard du contenu de la présente modification. Cette information peut ainsi intervenir avec la com- munication de la nouvelle prime au sens de l'art. 7, al. 2, LAMal. Pour les assurés dont la franchise actuelle est supprimée et qui, malgré cette information écrite, n'indiquent pas clairement jusqu'au 30 novembre 2016 quelle franchise ils choisissent pour le 1er janvier 2017, s'applique à partir de cette date la franchise inférieure offerte par l'assureur. Les assurés ayant une franchise à option sont cependant libres de choisir une autre franchise ou de s'affilier à l'assurance ordinaire, moyennant le respect des délais fixés à l'art. 94 OAMal.

Entrée en vigueur

Les assureurs doivent informer les assurés par écrit de la suppression de certaines franchises et de la diminution de la réduction liée aux franchises à option jusqu'au 31 octobre 2016. Cette disposition doit entrer en vigueur le 1er octobre 2016, alors que les autres modifications entrent en vigueur le 1er janvier 2017.

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