Coordination des systèmes de sécurité sociale
U3 Faits susceptibles de modifier le droit aux prestations de chômage Règlements (CE) n° 883/04 et (CE) n° 987/09 (*) INFORMATIONS À L’ATTENTION DU TITULAIRE
Ce document contient des informations sur des faits vous concernant, communiqués à l’institution qui vous paie les prestations de chômage par l’institution de l’État dans lequel vous cherchez un emploi. Ces faits sont susceptibles d’entraîner l’interruption du paiement de vos prestations de chômage. En cas de désaccord avec ces informations, veuillez contacter au plus vite l’institution qui vous paie les prestations.
1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE
1.1 Numéro d’identification personnel Femme Homme
1.2 Nom
1.3 Prénoms
1.4 Nom de naissance (**)
1.5 Date de naissance 1.6 Nationalité
1.7 Lieu de naissance
1.8 Adresse actuelle dans l’État qui délivre le certificat
1.8.1 Rue, n° 1.8.3 Code postal
1.8.2 Ville 1.8.4 Code du pays
1.9 Adresse dans l’État qui verse les prestations de chômage
1.9.1 Rue, n° 1.9.3 Code postal
1.9.2 Ville 1.9.4 Code du pays
2. FAITS APPLICABLES DATE DE DÉBUT
Le titulaire
2.1 a trouvé un emploi ou s’est installé en tant que travailleur non salarié
2.2 perçoit des revenus au titre d’une activité autre que celles indiquées
ci-dessus (2.1)
2.3 a refusé de répondre à une offre d’emploi ou à une demande
d’entretien des services de l’emploi
2.4 a refusé de participer à un programme de réinsertion professionnelle
2.5 est en incapacité de travail
2.6 ne s’est pas conformé aux procédures de contrôle organisées
2.7 ne se met pas à la disposition des services de l’emploi
2.8 autres :
(*) Règlements (CE) n° 883/2004, article 64, et (CE) n° 987/2009, article 55, paragraphe 4. (**) Renseignements communiqués par le titulaire à l’institution, lorsque celle-ci n’en dispose pas.
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U3 Faits susceptibles de modifier le droit aux prestations de chômage
3. NOTES POUR LE TITULAIRE
4. INSTITUTION COMPLÉTANT LE FORMULAIRE
4.1 Nom
4.2 Rue, n°
4.3 Ville
4.4 Code postal 4.5 Code du pays
4.6 N° d’identification de l’institution
4.7 N° de télécopie (bureau)
4.8 N° de téléphone (bureau)
4.9 Adresse électronique
4.10 Date
4.11 Signature
CACHET
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