IV-Rundschreiben Nr. 232 / Kostenvergütung für medizinische Massnahmen nach Art. 12 und 13 IVG (mit Inkrafttreten der Weiterentwicklung IV hinfällig)
Lettre-circulaire n° 232 du 2 mars 2006
Mesures médicales selon les art. 12 et 13 LAI : remboursement
Quelques offices AI nous ont posé des questions auxquelles nous nous devons de répondre.
1. Décisions de l’AI concernant les mesures médicales
Lorsqu’ils rendent une décision portant sur des mesures médicales de l’AI, les offices AI doivent s’abstenir de toute précision sur le tarif ou le remboursement de frais supplémentaires (par exemple pour des im- plants ou des thérapies externes). Le passage habituellement cité dans les décisions de l’AI « les prestations sont remboursées selon le tarif AI » suffit amplement. En effet, c’est l’OFAS qui est le partenaire tarifaire des fournisseurs de prestations et non pas l’office AI (art. 24, al. 2, RAI). En cas de doute, le fournisseur de prestations s’adressera directement à l’OFAS.
2. Conventions séparées entre l’office AI et les fournisseurs de
prestations médicales
Au besoin, les offices AI peuvent conclure des conventions bilatérales avec les fournisseurs de prestations afin d’optimiser l’application de l’assurance. Ils doivent toutefois les soumettre préalablement à l’OFAS pour approbation écrite. L’OFAS examine notamment si ces conventions sont compatibles avec les conventions tarifaires en vigueur conclues par l’office en vertu de l’art. 27 LAI.
Domaine Assurance-invalidité
3. Devis
Certains fournisseurs de prestations établissent, lorsque les interven- tions prévues sont coûteuses, un devis qu’ils envoient de leur propre chef pour approbation à l’office AI. Pour les mesures médicales, un tel devis n’a aucune valeur et l’office AI n’a pas à donner son accord, puis- que la facturation doit se faire de toute façon conformément au tarif AI en vigueur.
4. Frais supplémentaires facturés aux assurés
Pour un traitement médical prodigué aux assurés de l’AI, le tarif à appli- quer est toujours celui des assurances sociales (tarif AI). Celui-ci a été calculé de façon à couvrir les coûts des mesures médicales ; il n’est donc pas justifié que les fournisseurs de prestations facturent des sup- pléments aux assurés.
5. Vérification des factures
L’office AI vérifie les factures afin de s’assurer que les prestations factu- rées correspondent aux prestations décidées et, le cas échéant, règle les différends avec le fournisseur de prestations. La Centrale de compensation à Genève vérifie que les factures sont conformes au tarif.
6. Fournisseurs de prestations reconnus
Un fournisseur de prestations est reconnu lorsqu’il a adhéré à une convention tarifaire avec l’assurance-invalidité. Dès lors, il figure sur une liste de thérapeutes ou bien reçoit un numéro d’identification. Les listes de thérapeutes sont publiées sur l’Intranet AVS/AI, tandis que les numé- ros d’identification sont attribués par santésuisse (numéro du registre du code-créanciers, RCC) ou par une autre organisation professionnelle (FMH : numéro de code EAN pour les médecins). Vous trouverez sur l’Intranet AVS/AI les listes de la plupart des fournis- seurs de prestations reconnus.
Secteur Remboursement de frais Page 2 sur 3
Domaine Assurance-invalidité
Il n’y a pas de listes pour :
les médecins : reconnaissance par la FMH ;
les dentistes : reconnaissance par la SSO ;
les hôpitaux : la référence est la liste des hôpitaux établie par le canton concerné ; sur l’Intranet AVS/AI se trouve la liste des tarifs stationnaires ;
la physiothérapie : reconnaissance par santésuisse au moyen du nu- méro RCC. Vous trouverez des informations complémentaires sur la reconnaissance de ces fournisseurs de prestations sur la page d’accueil du Service cen- tral des tarifs médicaux SCTM (www.zmt.ch; domaine réservé aux membres) et sur celle de santésuisse (www.santesuisse.ch).
Secteur Remboursement de frais Page 3 sur 3