Anhang II

NAME DER KOLLEKTIVEN KAPITALANLAGE

Adresse des Anlegers

Ort und Datum:

Ausschüttung des Ertrages bzw. der Wiederanlage per

Anzahl der Anteile Ertrags-Ausschüt- Betrag der Aus- Wert tung bzw. Wieder- schüttung bzw. anlage pro Anteil Wiederanlage

CHF CHF

Total Ausschüttung bzw. Wiederanlage CHF

Der VSt-Pflichtige hat die Verrechnungssteuer der Eidgenössischen Steuerverwaltung (ESTV) gemeldet, so dass Sie für diese Verrechnungssteuer bei der ESTV keinen Rücker- stattungsantrag zu stellen haben.

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1-024-VS-2017-d