Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Teilrevision, Schreiben an das EDI

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 24. September 2014

1022. Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Vernehmlassung) Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat am 20. Juni 2014 einen Entwurf zur Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) betreffend Steuerung des ambu- lanten Bereichs in die Vernehmlassung gegeben. Die beantragte Neu- regelung ist als langfristige Nachfolgelösung zum bisherigen «temporä- ren» Zulassungsstopp bzw. der auf Ärztinnen und Ärzte beschränkten Zulassungsbeschränkung gemäss Art. 55a KVG gedacht. Die vorgeschla- gene Regulierung des ambulanten Bereichs soll die Leistungserbrin- gung noch stärker auf die Bedürfnisse der Versicherten ausrichten und sieht im Wesentlichen folgende Neuerungen vor: Mit einer Kann-For- mulierung (Art. 40a der Vorlage) wird den Kantonen bei einer festge- stellten Überversorgung die Möglichkeit eingeräumt, im gesamten Kan- tonsgebiet oder Teilen davon die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für alle Leistungs- erbringer (nicht nur Ärztinnen und Ärzte) zu regulieren. Bezüglich der ambulanten Angebote der Spitäler sollen die Kantone weiter verpflich- tet werden, diese künftig in den Leistungsaufträgen an die Spitäler zu regeln (Art. 39 Abs. 1bis der Vorlage). Schliesslich sollen die Kantone bei einer Unterversorgung die Leistungserbringer durch geeignete Mass- nahmen unterstützen können (Art. 40b der Vorlage). Bevor der Kanton Massnahmen nach den Art. 40a oder 40b trifft, soll er eine von ihm ein- gesetzte Kommission konsultieren, die sich aus Vertretungen der Versi- cherten, der Leistungserbringer und der Versicherer zusammensetzt. Die Kommission soll zur Angemessenheit der Versorgung Stellung neh- men und Empfehlungen zu den allfällig erforderlichen Massnahmen ab- geben. Abweichungen von den Empfehlungen der Kommission wären durch den Kanton zu begründen (Art. 40c der Vorlage). Schliesslich wer- den dem Bundesrat in dreifacher Hinsicht Kompetenzen eingeräumt: Zunächst soll er hinsichtlich der Angemessenheit der Versorgung auf dem Verordnungsweg Mindestkriterien festlegen (Art. 40c Abs. 1 der Vor- lage). Sodann kann er die Einzelheiten der Datenübermittlung regeln (Art. 40c Abs. 5 der Vorlage). Schliesslich wird ihm subsidiär die Kom- petenz zur Tarifsenkung bei überdurchschnittlicher Kostenentwicklung in einem ambulanten Sektor eines Kantons eingeräumt (Art. 55b der Vorlage).

Die vorgeschlagene Teilrevision des KVG ist abzulehnen. Der Kan- ton Zürich stand dem Regulativ des Zulassungsstopps von jeher kri- tisch gegenüber. Gerade vor dem Hintergrund des sich abzeichnenden Ärztemangels setzt der Zulassungsstopp völlig falsche Signale. Über- versorgungstendenzen in einzelnen Versorgungsbereichen ist mit einer Senkung der Tarife zu begegnen. Dazu braucht es keine Gesetzesände- rung, sondern es sind soweit erforderlich die Tarifstrukturen zu korrigie- ren und die Taxpunktwerte zu senken bzw. zu differenzieren. An der kri- tischen Haltung gegenüber dem Zulassungsstopp ändert auch die nun- mehr vorgeschlagene Freiwilligkeit bei der Einführung nichts. Kantone, die den Zulassungsstopp nicht umsetzen, würden in einen ständigen Rechtfertigungszwang versetzt, gerade weil die Gesundheitsausgaben in allen Kantonen nur schon wegen der demografischen Entwicklung und des medizintechnischen Fortschritts auch gegenüber dem Landesindex der Konsumentenpreise künftig weiterhin überproportional steigen wer- den. Dies hätte zur Folge, dass auch solche Kantone, die den Zulassungs- stopp nicht umsetzen, mit grossem Aufwand Daten sammeln, aufberei- ten und auswerten müssten, um ihren Verzicht auf die ambulante Steue- rung rechtfertigen zu können. Klar abzulehnen ist auch die Steuerung des ambulanten Bereichs in den Spitälern, zumal es in den meisten Spi- tälern nur wenige Ärztinnen und Ärzte gibt, die ausschliesslich im am- bulanten Bereich eingesetzt werden, sodass sich eine Umsetzung umso schwieriger gestalten würde. Die subsidiären Kompetenzen des Bundes- rates zur Tarifsenkung schliesslich respektieren weder die Autonomie der Tarifpartner noch die Genehmigungs- und subsidiären Festsetzungs- kompetenzen der Kantone und sind deshalb ebenfalls abzulehnen.

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Schreiben an das Eidgenössische Departement des Innern (Zustell- adresse: Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Leistungen, Schwarzen- burgstrasse 165, 3003 Bern; auch per E-Mail an: Abteilung-Leistungen@ bag.admin.ch): Mit Schreiben vom 20. Juni 2014 haben Sie uns den Entwurf zur Teil- revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) be- treffend Steuerung des ambulanten Bereichs samt erläuterndem Be- richt zur Vernehmlassung unterbreitet. Wir danken für die Gelegenheit zur Stellungnahme und äussern uns wie folgt:

A. Allgemeines

1. Grundsätzliche Haltung zum Zulassungsstopp Der Kanton Zürich stand dem Steuerungsinstrument des Zulassungs- stopps seit jeher kritisch gegenüber und verzichtete anlässlich der letzten Revision 2013 schliesslich ganz auf die Wiedereinführung der bedarfs- abhängigen Zulassung. Wir sind der Auffassung, dass es sich dabei um ein untaugliches Mittel zur Steuerung des ambulanten Bereichs handelt, und bis heute wurde denn auch der Beweis nicht erbracht, dass sich der Zulassungsstopp im Bereich der ambulanten Versorgung in irgendeiner Weise dämpfend auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen aus- gewirkt hat. Im erläuternden Bericht wird eingeräumt, dass die mehr- fache Verlängerung des Zulassungsstopps einerseits eine Verlegenheits- lösung war, weil andere Vorlagen scheiterten, und damit anderseits un- erwünschte Wirkungen für das System in Form einer Verunsicherung der Akteure und einer Verfälschung ihres Verhaltens verbunden waren (vgl. S. 2). Inwiefern die ähnlich ausgestaltete neue Regelung nun plötz- lich zu einer langfristig zufriedenstellenden Lösung führen sollte, ist nicht nachvollziehbar. Wir lehnen deshalb die vorgeschlagene Teilrevision des KVG vollumfänglich ab.

2. Veränderte Ausgangslage Hintergrund des im Jahre 2002 erstmals eingeführten Zulassungs- stopps war die Angst vor einer Ärzteschwemme aufgrund des Personen- freizügigkeitsabkommens mit der EU. Heute ist die Ausgangslage nicht mehr mit der damaligen vergleichbar und angesichts der bereits beste- henden Personalknappheit (vor allem Mangel an Ärztinnen und Ärzten sowie Fachkräften aus dem Pflegebereich) und der drohenden Ver- schärfung derselben in den kommenden Jahren (unter anderem auch als Folge der Annahme der Volksinitiative gegen die Masseneinwande- rung) wirkt die Vorlage geradezu anachronistisch. Eine Einschränkung der Berufszulassungen für einzelne Berufsgruppen birgt zudem die Ge- fahr einer Abwertung der betroffenen Berufe in der öffentlichen Wahr- nehmung und der Verunsicherung potenzieller Nachwuchskräfte, was zu weniger Absolventinnen und Absolventen in diesen Bereichen füh- ren und die bereits bestehende angespannte Personalsituation zusätz- lich erschweren könnte.

3. Vergleich der Kostenentwicklung im Kanton Zürich mit der übrigen Schweiz Gemäss erläuterndem Bericht erfordern die zunehmende Komplexi- tät und die gegenläufigen Interessen vermehrte Steuerung und Transpa- renz des Systems. Diese Schlussfolgerung ist nicht zwingend. Entgegen den Darstellungen im erläuternden Bericht, wonach ohne Regulierung

des ambulanten Bereichs auch das Angebot und mit ihm die Menge an erbrachten Leistungen zunehme und damit auch die Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anstiegen (vgl. S. 3), bestä- tigt die neuste Prognose zur Kostenentwicklung im Schweizer Gesund- heitswesen ein unterdurchschnittliches Kostenwachstum jedenfalls im bevölkerungsreichsten Kanton, dem Kanton Zürich. Für ihn belegen die neuesten Zahlen aus dem Monitoring des BAG für die letzten Monate sogar rückläufige Ausgaben der Krankenversicherer. Damit ist der Be- weis erbracht, dass trotz seines Verzichts auf eine Regulierung im Kan- ton Zürich die Entwicklung im ambulanten Bereich deutlich besser aus- fällt als in der Gesamtschweiz. Während die Kosten für die gesamte Schweizer Bevölkerung um 2% stiegen, blieben die Kosten pro versi- cherte Person im Kanton Zürich im Vergleich zum Vorjahr konstant.

4. Unvereinbarkeit mit den Grundsätzen des KVG und alternative Lösungsansätze Die anvisierte Neuregelung widerspricht diametral dem mit der KVG- Revision von 2007 eingeführten Ansatz für vermehrten Wettbewerb unter den Leistungserbringern und leistungsgerechte Abgeltungssysteme. Der Ansatz steht in Übereinstimmung mit der Grundrechtssystematik der Bundesverfassung und ihrer Gewährleistung grösstmöglicher Wirtschafts- freiheit. Diese Werthaltung hat der Staat auch im ambulanten Bereich zu respektieren. Der bisherige Ansatz eines möglichst marktkonformen Systems ist deshalb konsequent weiterzuverfolgen. Vor der Einführung neuer Instrumente sollten bereits bestehende Steuerungsmechanismen zur Kosteneindämmung konsequent ausgeschöpft werden. Dazu gehö- ren beispielsweise Massnahmen wie die zwischen den Tarifpartnern san- tésuisse und den Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) gestützt auf das KVG geschlossene Leistungs- und Kostenvereinbarung (LeiKoV) oder Korrekturen in den ambulanten Tarifstrukturen bis hin zu Senkun- gen der Taxpunktwerte oder Taxpunktwertdifferenzierungen. Bereits bewährte alternative Vergütungsformen (wie für psychiatrische Tages- kliniken oder ambulante kardiale Rehabilitation) und neue Vergü- tungsformen (wie etwa für übergreifende Finanzierungsformen für eine ausreichende Finanzierung von integrierten Versorgungsmodellen) sind zu fördern bzw. zu prüfen. Auf diesem Weg kann einem Überangebot im ambulanten Bereich marktkonform, ohne Gesetzesänderung und unter möglichst weit reichender Wahrung der Wirtschaftsfreiheit begegnet werden. Dieser Auffassung stehen die Ausführungen im erläuternden Bericht entgegen, wonach eine Differenzierung der Tarife kaum geeignet sei, ein qualitativ hochwertiges Versorgungsangebot zu schaffen. Dies gilt insbe- sondere, weil es schwierig sei, den «richtigen» Preis für eine Leistung in

einer bestimmten Region festzulegen, der überdies – gestützt auf die Ent- wicklung der Versorgung – regelmässig neu beurteilt werden müsse (vgl. S. 5 f.). Diese Behauptung führt zur Frage, wieso die Festlegung des «rich- tigen» Preises schwieriger sein sollte als die Festlegung der «angemesse- nen» Versorgung, die aufgrund der medizinischen Entwicklungen eben- falls einer regelmässigen Neubeurteilung unterzogen werden müsste (vgl. dazu die weiteren Ausführungen zu Art. 40a/40b/40c unter Ziff. B). Gegen Tarifdifferenzierungen wird sodann die Verunsicherung der Leistungs- erbringer ins Feld geführt, die aber, wie die Vergangenheit gezeigt hat, noch viel mehr durch eine Steuerung über bedarfsabhängige Zulassun- gen herbeigeführt wird.

5. Ambulant vor stationär Politisch wie medizinisch ist es erklärtes Ziel, bisher stationär erbrachte Leistungen neu soweit möglich ambulant zu erbringen («ambulant vor stationär»). Auch die medizintechnische Entwicklung wird die Verlage- rung von stationären zu ambulanten Leistungen weiter vorantreiben. Dies löst zwar allenfalls einen höheren Bedarf an ambulanten Leis- tungserbringerinnen und -erbringern aus. Eine Übernahme staatlicher Planungsinstrumente im ambulanten Bereich ist deshalb nicht erforder- lich. Auch für ein allfälliges Mehr an Leistungserbringern und Leistungen sind die heute im ambulanten Bereich zur Verfügung stehenden Steue- rungsmechanismen sinnvoll und ausreichend. Dem befürchteten Kosten- wachstum im ambulanten Bereich steht zudem eine kostendämpfende Wirkung auf den stationären Bereich gegenüber.

6. Vollzug durch die Kantone und finanzielle Auswirkungen auf die Kantone Die Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen richtet sich – wie vom KVG gewollt – nicht nach den Kantonsgrenzen (vgl. Art. 41 Abs. 1 KVG, freie Arztwahl). Es wäre deshalb illusorisch, einer Über- bzw. Un- terversorgung im ambulanten Bereich über kantonale Planungen be- gegnen zu wollen. Auch wenn Art. 40 Abs. 3 der Vorlage die Koordina- tion der Kantone unter sich und die Berücksichtigung der Versorgung in den Nachbarkantonen voraussetzt und damit die Versorgung aus einer regionalen Perspektive zur Zielsetzung hat, dürfte die Umsetzung innert nützlicher Frist und mit angemessenem Aufwand schwer zu erreichen sein. Materiell wären die meisten Kantone mit der Aufgabe einer umfas- senden ambulanten Planung überfordert. Viele Kantone sind es bereits heute mit der stationären Planung. Die Datenmenge im ambulanten Be- reich beträgt ein Mehrfaches der stationären Daten. Die Erhebung der

Daten wäre mit sehr hohem Aufwand verbunden und würde zusätzliche personelle Mittel in erheblichem Umfang erfordern, was mit entspre- chenden Folgekosten verbunden wäre. Die finanziellen Auswirkungen auf die Kantone dürfen ganz allgemein nicht unterschätzt werden. Wenn im erläuternden Bericht ausgeführt wird, die neuen Bestimmungen würden sich insgesamt positiv auf die Kosten zulasten der OKP und damit auf die Prämien der Versicherten auswir- ken und zu Minderkosten im Bereich der Prämienverbilligung zugunsten des Bundes und der Kantone führen (vgl. S. 18 f.), so wird diese Annah- me bereits durch die seit dem Inkrafttreten des KVG gemachten bishe- rigen Erfahrungen wie auch die vorstehend ausgeführten Überlegungen widerlegt. Zudem bleiben bei dieser Annahme nicht nur Mehrausgaben aufgrund von Unterstützungsmassnahmen nach Art. 40b, sondern auch ein riesiger, kostenintensiver Planungsaufwand unberücksichtigt. Ausge- klammert wird dabei auch eine mögliche Verschiebung von ambulanten Leistungen (zurück) in den stationären Bereich, was aufgrund der Ver- pflichtungen der Kantone zur Mitfinanzierung in diesem Bereich die Staatshaushalte wiederum belasten würde.

B. Zu einzelnen Bestimmungen Art. 39 Abs. 1bis Die zwingende Berücksichtigung der Tätigkeit der Spitäler im ambu- lanten Bereich bzw. deren Regelung im Rahmen der Leistungsverein- barungen ist abzulehnen. Angesichts des schwierig abzugrenzenden Ar- beitsaufwandes der Spitalärztinnen und -ärzte für den stationären oder ambulanten Bereich (vgl. erläuternder Bericht S. 13 f.) ist ein steuerndes Eingreifen in den spitalambulanten Bereich nicht praktikabel und über- dies als Steuerungsinstrument so wenig geeignet wie im Bereich der am- bulanten Privatpraxen und Institute. Art. 40a/40b/40c Die den Kantonen für den übrigen ambulanten Bereich eingeräumte Freiwilligkeit zur Ergreifung von Massnahmen besteht faktisch lediglich auf dem Papier. Verzichtet ein Kanton auf die Einführung des Zulassungs- stopps, wird er in ständigen Rechtfertigungszwang versetzt, da die Ge- sundheitsausgaben in den Kantonen gemessen am Bruttoinlandprodukt wie bisher laufend überproportional ansteigen werden, was angesichts der bekannten Faktoren der wachsenden Überalterung, des medizintech- nischen Fortschrittes und der steigenden Anspruchshaltung der Patientin- nen und Patienten unvermeidbar sein wird. Deshalb werden sämtliche Kantone – unabhängig davon, ob sie den Zulassungsstopp einführen oder nicht – gezwungen sein, mit grossem Aufwand entsprechende Daten und Zahlen zu sammeln, aufzubereiten und auszuwerten.

Der Gesetzesentwurf enthält sodann keine Definitionen der Begriffe Über- und Unterversorgung sowie angemessene Versorgung. Es bleibt deshalb unklar, nach welchen Indikatoren eine Über- oder Unterver- sorgung festgestellt werden soll und wann eine Versorgung angemessen ist. Laut erläuterndem Bericht wurde bewusst auf eine Definition der angemessenen Versorgung verzichtet, damit die Kantone insbesondere unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten die Angemessenheit selber festlegen können (vgl. S. 15). Im Hinblick auf eine transparente und einheitliche Gestaltung wird aber offenbar doch eine Begriffsklä- rung als erforderlich erachtet und dem Bundesrat die Kompetenz ein- geräumt, Mindestkriterien zur Beurteilung der Angemessenheit der Versorgung im ambulanten Bereich auf Verordnungsstufe festzulegen (Art. 40c Abs. 1 der Vorlage). Die Festlegung der Mindestkriterien erst auf Verordnungsstufe widerspricht aber dem Gesetzmässigkeitsprinzip und ist daher abzulehnen. Die den Kantonen eingeräumte Möglichkeit der Festlegung zusätzlicher Kriterien schliesslich steht im Widerspruch zum erklärten Ziel einer gesamtschweizerisch einheitlichen Ausgestal- tung und hätte unterschiedliche Qualitätslevels zur Folge, die mit den geltenden Vorstellungen des KVG zur Qualität unvereinbar wären. Die Qualitätssicherung ist gemäss KVG eine Verpflichtung des Bundes; dem- nach müsste der Bund die Qualitätsstandards setzen. Ohne einheitliche Standards wird die von der Vorlage geforderte Koordination unter den Kantonen bei der Beurteilung der Angemessenheit der Versorgung sowie die erwünschte gemeinsame Versorgungsplanung aus regionaler Pers- pektive sehr stark erschwert, wenn nicht gar illusorisch. Es ist nicht auszuschliessen, dass die Kantone zu einer völlig unterschiedlichen Be- urteilung der Angemessenheit gelangen: Während bei gleicher Ausgangs- lage der eine Kanton die Versorgung als gewährleistet betrachtet, ortet ein anderer möglicherweise eine Unterversorgung und ein Dritter gar eine Überversorgung. Einzuräumen ist in vorstehendem Zusammen- hang, dass die Festlegung allgemeinverbindlicher Kriterien durch den Bund, insbesondere bei Beachtung regionaler Besonderheiten einzel- ner Kantone, sich als äusserst schwierig erweisen dürfte. Art. 40b Die Regelung der Unterversorgung im KVG ist unnötig bzw. über- flüssig: Laut Verfassung liegt die Gewährleistung der öffentlichen Gesund- heitsversorgung in der Kompetenz der Kantone. Wie dem erläuternden Bericht zu entnehmen ist, soll mit der vorgeschlagenen Bestimmung die Kompetenz der Kantone gestärkt werden. Dem ist entgegenzuhalten, dass dort, wo den Kantonen bereits eine umfassende Kompetenz einge- räumt wird, diese durch eine Norm auf Stufe Bundesgesetz nicht noch «verstärkt» werden kann. Die Kantone haben bereits heute die Möglich- keit, steuernd einzugreifen.

Art. 40c Die von den Kantonen einzusetzende paritätische Kommission, be- stehend aus Vertretungen der Versicherten, der Leistungserbringer und der Versicherer, welcher die Befugnis zukommen soll, zur Angemessen- heit der Versorgung Stellung zu nehmen bzw. eine Empfehlung zuhanden der Kantone zu den erforderlichen Massnahmen abzugeben, ist abzu- lehnen. Dies gilt erst recht für die den Kantonen auferlegte Begründungs- pflicht für den Fall, dass sie Empfehlungen nicht Folge leisten wollen. Gemäss den geltenden Regeln sind staatliche Massnahmen den betrof- fenen Kreisen vorgängig zur Anhörung zu unterbreiten. Deren Stellung- nahmen werden indessen frei gewürdigt; eine Verpflichtung zur Berück- sichtigung schwächt die Exekutive und untergräbt ihre Autorität. Soll die Bestimmung massgeblich der Sicherstellung der korrekten Anhörung der betroffenen Kreise durch die Kantone dienen (vgl. erläuternder Be- richt S. 16), so schwingt damit ein unangebrachtes Misstrauen gegen- über den Kantonen mit. Zudem wäre die Umsetzung dieser Bestimmung mit organisatorischen Schwierigkeiten verbunden; die Einbindung der Versicherten ist mangels deren verbandsrechtlicher oder standesrecht- licher Organisation schwer vollziehbar. Ob schliesslich die Vertretung aller betroffenen Parteien wunschgemäss einvernehmliche Massnahmen för- derte und Blockaden verhinderte, ist angesichts bisheriger Erfahrungen keineswegs gewährleistet. Art. 55b Der vorgesehene neue Art. 55b, der dem Bundesrat die Kompetenz zur Tarifsenkung bis höchstens 10% bei überdurchschnittlicher Kosten- entwicklung in einem ambulanten Sektor eines Kantons einräumt, verletzt die Genehmigungs- bzw. subsidiäre Festsetzungskompetenz der Kantone. Diese Interventionsmöglichkeit des Bundesrates lehnen wir deshalb ab. Kommt hinzu, dass der Bundesrat bei seinem Entscheid über einen grös- seren bzw. anderen Ermessens- und Entscheidungsspielraum als die Kantone verfügte, ohne dass diesbezüglich ein Kontrollinstrument zur Verfügung stünde; gegen seine Beschlüsse bestünde im Unterschied zu Beschlüssen der Kantonsregierungen in Tariffragen keine Anfechtungs- möglichkeit an das Bundesverwaltungsgericht (vgl. Art. 53 Abs. 1 e con- trario). Stossend ist dabei insbesondere auch, dass die Kompetenz des Bundesrates zur Tarifsenkung von bis zu 10% sehr weit gefasst ist und dass unklar bleibt, welche Leistungserbringer zu welchen ambulanten Sektoren gezählt bzw. wie die ambulanten Sektoren voneinander abge- grenzt werden. Das KVG stellt mit dem bestehenden Art. 55, der auch dem Bundesrat unter bestimmten Bedingungen die Kompetenz einräumt, die Tarife einzufrieren, bereits ein kostendämpfendes Instrument zur

Verfügung, das im Unterschied zum neuen Art. 55b im Einklang mit der grundsätzlichen Kompetenzregelung gemäss KVG steht und das vom Bundesrat bis heute nicht benützt wurde.

C. Fazit Wir lehnen die vorgeschlagene Teilrevision des KVG klar ab. Gerade vor dem Hintergrund des sich abzeichnenden Ärztemangels setzt die geplante Steuerung des ambulanten Bereichs falsche Signale. Überver- sorgungstendenzen in einzelnen Bereichen ist mit Tarifsenkungen zu begegnen. Dazu braucht es keine Gesetzesänderung, sondern es sind so- weit erforderlich auf bestehender Rechtsgrundlage die Tarifstrukturen zu korrigieren und die Taxpunktwerte zu senken bzw. zu differenzieren. Eine kostensenkende Wirkung hat bereits der bisherige Zulassungs- stopp nicht bewirken können. Demgegenüber steht fest, dass die Vorlage (soweit überhaupt technisch umsetzbar) bei den Kantonen zu sehr hohem Vollzugsaufwand führen würde. An der kritischen Haltung gegenüber Zulassungsregulierungen ändert auch die vorgeschlagene Freiwilligkeit bei der Einführung nichts. Kantone, die den neuen Zulassungsstopp nicht umsetzten, würden in einen ständigen Rechtfertigungszwang ver- setzt, weshalb auch sie mit grossem Aufwand Daten sammeln, aufberei- ten und auswerten müssten. Wir lehnen auch die Steuerung des ambu- lanten Bereichs in den Spitälern klar ab, zumal es in den Spitälern kaum Ärztinnen und Ärzte geben dürfte, die ausschliesslich im ambulanten Bereich eingesetzt werden. Subsidiäre Kompetenzen des Bundesrates zur Tarifsenkung schliesslich beachten weder die Autonomie der Tarif- partner noch die Genehmigungs- und subsidiären Festsetzungskompe- tenzen der Kantone, weshalb wir diese ebenfalls abgelehnen. II. Mitteilung an die Geschäftsleitung des Kantonsrates, die Mitglieder des Regierungsrates sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi