Krankenversicherung, Tagesklinikvertrag Psychiatrie 2010 und Methadonvertrag 2010, hoheitliche Genehmigung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 7. Juli 2010

1024. Krankenversicherung (Psychiatrietarife Tagesklinik

Erwägungen

und Methadonabgabe) Für die Verrechnung von ambulanten und teilstationären Leistungen der psychiatrischen Einrichtungen des Kantons Zürich galt seit 1. Ja- nuar 2007 der Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie vom 22. Januar 2007 (im Folgenden Ambulatoriumsvertrag), der mit RRB Nr. 671/2007 ge- nehmigt worden war. Vertragspartner waren santésuisse auf der einen Seite und die Gesundheitsdirektion, die Klinik Schlössli AG, die Psych- iatriezentrum Männedorf AG, die Sanatorium Kilchberg AG sowie das Bezirksspital Affoltern auf der anderen Seite. Der Vertrag regelte die pauschale Abgeltung von ambulanten Behandlungsprogrammen der Tages- und Nachtkliniken, die Methadonabgabe und die übrigen am- bulanten Leistungen in den Ambulatorien. Für die Verrechnung von Leistungen der Ambulatorien ist seit 1. Ja- nuar 2010 der kantonale Vertrag über den Taxpunktwert zu Tarmed vom 1. Januar 2009 anwendbar, der mit RRB Nr. 533/2009 genehmigt wurde. Dieses Vorgehen wurde zwischen den Vertragsparteien Gesund- heitsdirektion (für die kantonalen psychiatrischen Kliniken), Gesund- heits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (für die Stadtspitäler), Verband Zürcher Krankenhäuser (für die Verbandsspitäler einschliess- lich Universitätsspital Zürich), Kantonsspital Winterthur und santésuisse vereinbart und ist unbestritten. Der Ambulatoriumsvertrag war bis zum 31. Dezember 2009 befristet. Für die Zeit nach dem 1. Januar 2010 musste daher ein neuer Vertrag für die nicht vom Vertrag über den Taxpunktwert zu Tarmed erfassten Leistungen vereinbart werden, d. h. für die Tarife für Leistungen der Tages- und Nachtkliniken und für die Methadonabgabe. Ab Mai 2009 führten die Gesundheitsdirektion (für die kantonalen psychiatrischen Kliniken), die Clienia Schlössli AG, die Sanatorium Kilchberg AG sowie das Spital Affoltern einerseits und santésuisse (für die Krankenver- sicherer) anderseits entsprechende Verhandlungen. Trotz mehrerer Verhandlungsrunden konnte keine Einigung erzielt werden. Der Regie- rungsrat wird den Tarif daher hoheitlich festzusetzen haben. Das ent- sprechende Festsetzungsverfahren läuft noch. Für dessen Dauer wurden die geltenden Verträge mit RRB Nrn. 181/2010 und 182/2010 als vor- sorgliche Massnahme verlängert. Parallel zum Festsetzungsverfahren konnte indessen mit einzelnen Krankenversicherern weiter verhandelt

werden. Im März 2010 wurde in der Folge mit der Helsana Versicherun- gen AG und mit der Assura Kranken- und Unfallversicherung eine Einigung erzielt sowohl für die Verrechnung von ambulanten Leistun- gen in den Tages- und Nachtkliniken der psychiatrischen Einrichtungen (im Folgenden Tagesklinikverträge Psychiatrie 2010) als auch für die Verrechnung der kassenpflichtigen, ambulanten Substitutionsbehand- lung bei Opiatabhängigkeit (im Folgenden Methadonverträge 2010). Nach Art. 46 Abs. 4 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) be- dürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Die- ser hat zu prüfen, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Bevor er einen Entscheid fällt, muss er die Preisüberwachung anhören (Art. 14 Preis- überwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985). Vorliegend hat die Preis- überwachung mit Schreiben vom 31. Mai 2010 auf eine Stellungnahme verzichtet. Die ausgehandelten Tarife der Methadonverträge 2010 orientieren sich am Durchschnittstarif des Vertrags vom 16. Januar 2003 zwischen santésuisse Zürich-Schaffhausen und der Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen (ARUD); dieser Vertrag wurde mit RRB Nr. 840/2004 genehmigt. Die Tarife wurden für die zu geneh- migenden Verträge der Teuerung angepasst. In Bezug auf die Tages- klinikverträge Psychiatrie 2010 ist es so, dass sich die rechtlichen Grund- lagen für die Leistungen der Tages- und Nachtkliniken mit der am 1. Ja- nuar 2009 in Kraft getretenen Revision des KVG verändert haben. Das KVG bezeichnete bis Ende 2008 diese Leistungen als teilstationär. Mit der Revision wurde dieser Begriff ersatzlos gestrichen, und die Leistun- gen der Tages- und Nachtkliniken wurden dem ambulanten Bereich zugeordnet. Daraus ergibt sich die Frage, welchen Kostenanteil die Krankenversicherer nun übernehmen müssen. Diese Frage ist unter an- derem Gegenstand des laufenden Tariffestsetzungsverfahrens. Mit der Helsana Versicherungen AG und der Assura Kranken- und Unfallver- sicherung konnte eine einvernehmliche Verhandlungslösung gefunden werden. Es wurden Tarife vereinbart, die zwar leicht höher sind als die bisher geltenden, jedoch weiterhin mit dem Gebot der Wirtschaftlich- keit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG im Einklang stehen. Anzumerken ist, dass die ausgehandelten Tarife lediglich zwischen den Vertragsparteien gelten und für das Tariffestsetzungsverfahren daher unpräjudiziell sind. Um die kooperierenden Krankenversicherer Helsana Versicherun- gen AG und Assura Kranken- und Unfallversicherung gegenüber den übrigen Krankenversicherern nicht zu benachteiligen, haben die Vertrags- partien folgende Klausel vereinbart: Sollten aus dem Tariffestsetzungs-

verfahren gegenüber santésuisse tiefere Tarife als in den Tagesklinik- verträgen resultieren, werden die Tarife der Letzteren ab Eröffnung des Endentscheides an Erstere angepasst. Im Tagesklinikvertrag 2010 mit der Helsana Versicherungen AG ist zusätzlich festgehalten, dass die psychiatrischen Einrichtungen eine oder mehrere Einrichtungen be- zeichnen, mit denen gemeinsam die Programme der Tages- und Nacht- kliniken evaluiert und das weitere Vorgehen festgelegt werden. Die Verträge sind auf unbestimmte Dauer geschlossen und können unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von sechs Monaten jeweils auf den 31. Dezember, erstmals auf den 31. Dezember 2010, gekündigt werden. Die übrigen Bestimmungen entsprechen im Wesentlichen der bishe- rigen Regelung und Praxis. Sie stehen im Einklang mit den Bestimmun- gen des KVG und sind daher zu genehmigen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Der zwischen der Gesundheitsdirektion, der Clienia Schlössli AG, der Sanatorium Kilchberg AG und dem Spital Affoltern einerseits und der Helsana Versicherungen AG anderseits geschlossene Vertrag vom 9. Februar 2010 über die Verrechnung von ambulanten Leistungen in den Tages- und Nachtkliniken der psychiatrischen Einrichtungen des Kantons Zürich (Tagesklinikvertrag Psychiatrie 2010 Helsana) wird genehmigt.

II. Der zwischen der Gesundheitsdirektion, der Clienia Schlössli AG, der Sanatorium Kilchberg AG und dem Spital Affoltern einerseits und der Assura Kranken- und Unfallversicherung anderseits geschlossene Vertrag vom 1. März 2010 über die Verrechnung von ambulanten Leis- tungen in den Tages- und Nachtkliniken der psychiatrischen Einrichtun- gen des Kantons Zürich (Tagesklinikvertrag Psychiatrie 2010 Assura) wird genehmigt.

III. Der zwischen der Gesundheitsdirektion und der Clienia Schlössli AG einerseits und der Helsana Versicherungen AG anderseits geschlos- sene Vertrag vom 9. Februar 2010 über die Verrechnung der kassen- pflichtigen, ambulanten Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängig- keit (Methadonvertrag 2010 Helsana) wird genehmigt.

IV. Der zwischen der Gesundheitsdirektion und der Clienia Schlössli AG einerseits und der Assura Kranken- und Unfallversicherung ander- seits geschlossene Vertrag vom 1. März 2010 über die Verrechnung der kassenpflichtigen, ambulanten Substitutionsbehandlung bei Opiat- abhängigkeit (Methadonvertrag 2010 Assura) wird genehmigt.

V. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Be- schwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel an- gerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

VI. Dispositiv I bis V werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VII. Mitteilung an die Assura Kranken- und Unfallversicherung, Avenue C.-F.-Ramuz 70, Case postale 61, 1009 Pully (E), die Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich (E), die Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse, 8618 Oetwil am See (E), die Sana- torium Kilchberg AG, Alte Landstrasse 70–84, 8802 Kilchberg (E), das Spital Affoltern, Sonnenbergstrasse 27, 8910 Affoltern am Albis (E), sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi