Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Änderung, Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 2, Schreiben an das EDI
Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 11. November 2020
1104. Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2; Vernehmlassung)
I. Ausgangslage und Ziele der Änderung Das Eidgenössische Departement des Innern führt eine Vernehmlas- sung zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) durch. Mit der Änderung sollen Massnahmen zur Kos- tendämpfung in der Krankenversicherung umgesetzt werden. Das Mass- nahmenpaket stellt gleichzeitig den indirekten Gegenvorschlag zur eid- genössischen Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Ge- sundheitswesen» dar. Die Vorlage umfasst Änderungen in folgenden Be- reichen:
Erwägungen
1. Einführung einer Zielvorgabe, mit der Ziele für das maximale Kos- tenwachstum in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) definiert und Massnahmen zur Korrektur bei Zielüberschreitungen festlegt werden sollen.
2. Einführung von Erstberatungsstellen, an die sich die Versicherten bei gesundheitlichen Problemen zuerst zu wenden haben. Die Versicher- ten können unter den Erstberatungsstellen auswählen, die auf der ent- sprechenden Liste des eigenen Kantons oder eines anderen Kantons aufgeführt sind. Der Versicherer bezahlt gemäss Vorlage für jede ver- sicherte Person eine jährliche Pauschale; dies auch dann, wenn die ver- sicherte Person die Erstberatungsstelle nicht beansprucht. Die Erst- beratungsstelle soll somit unabhängig vom Gesundheitszustand der Patientinnen und Patienten und von der Anzahl Konsultationen den- selben Pro-Kopf-Beitrag erhalten.
3. Zur Stärkung der koordinierten Versorgung (vor allem bei chronisch kranken und oft multimorbiden Patientinnen und Patienten) sollen Netzwerke von verschiedenen Leistungserbringern als selbstständige, gegenüber den Krankenversicherern abrechnungsberechtigte Leistungs- erbringer definiert werden. Die Netzwerke sollen dabei die Leistungen ambulant und koordiniert erbringen und zusätzlich die Koordination über die ganze Versorgungskette mit weiteren Leistungserbringern ausserhalb des Netzes sicherstellen. Insbesondere Gesundheitsfach- personen soll so ermöglicht werden, sich zu einem interprofessionel- len und interdisziplinären Betreuungsteam zusammenschliessen, das gegenüber den Versicherern als eine Organisation auftreten kann, wel-
che die Leistungserbringung koordiniert «aus einer Hand» erbringt. Zur Stärkung der koordinierten Versorgung sollen zudem ärztlich ge- leitete, strukturierte Programme der Patientenversorgung gefördert werden. Dabei sollen gewisse Leistungen in der Koordination und Beratung sowie spezifische Überwachungs- und Behandlungsmass- nahmen durch nach KVG zugelassene nichtärztliche Leistungserbrin- ger (beispielsweise Apothekerinnen und Apotheker und Advanced Practice Nurses [APN]) erbracht werden können. In den Programmen soll die Ärztin oder der Arzt die eigentlichen ärztlichen Funktionen (wie Diagnosestellung, Wahl oder Änderung der Therapie) nach wie vor persönlich erfüllen, insbesondere auch diejenigen Tätigkeiten, in denen das spezifische ärztliche Wissen ausschlaggebend ist. Andere Programmleistungen sollen aber von nichtärztlichen Leistungserbrin- gern nach KVG erbracht werden, ohne dass diese Leistungen im kon- kreten Einzelfall ärztlich angeordnet werden müssen.
4. Weitere Massnahmen und Anpassungen: – Schaffung von Rechtsgrundlagen für eine differenzierte Prüfung der WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG; dazu soll der Bundesrat neu die Einzelheiten der periodischen Überprüfung der Wirksamkeit, Zweck- mässigkeit und Wirtschaftlichkeit, namentlich ihre Häufigkeit und ihren Umfang, in einer Verordnung regeln können. – Schaffung von Grundsätzen für die Bemessung der Vergütung von Arzneimitteln, Analysen, Mitteln und Gegenständen. – Regelungen für die Vereinbarung von Preismodellen bei Arzneimitteln (einschliesslich Rückerstattungen und Ausnahme vom Öffentlichkeits- prinzip): In den meisten europäischen Ländern werden die Preise von Arzneimitteln vor allem unter Berücksichtigung des Auslandpreisver- gleichs behördlich festgelegt und publiziert. Die im Ausland publizier- ten Preise werden jedoch gerade bei hochpreisigen Arzneimitteln sel- ten tatsächlich in dieser Höhe vergütet. Das heisst, «hinter» den offi- ziellen Preisen bestehen sogenannte Preismodelle in Form von nicht öffentlich zugänglichen Vereinbarungen zwischen der Pharmaindustrie einerseits und Behörden, Regionen, Spitälern oder Krankenversiche- rern anderseits, wobei unter anderem Rückerstattungen auf dem Preis oder nach Überschreiten festgelegter Kosten verhandelt werden. Um einen raschen und möglichst kostengünstigen Zugang zu innovativen, hochpreisigen Arzneimitteln zu gewährleisten, werden heute auch in der Schweiz vermehrt Preismodelle umgesetzt, bisher jedoch nur in Ausnahmefällen. Mit den neuen Rechtsgrundlagen soll der Bundes- rat die Kompetenz erhalten, zu regeln, wie und wann Preismodelle ein- gesetzt werden. Dabei soll eine Rückerstattung der Arzneimittelliefe- ranten je nach Kategorie des Preismodells entweder an die Kranken- versicherer oder an die gemeinsame Einrichtung KVG erfolgen. Die
Rückerstattung an den Krankenversicherer kann beispielsweise immer auf dem Preis eines Arzneimittels erfolgen oder nur dann, wenn sich herausstellt, dass die gewünschte Wirkung bei einer Patientin oder einem Patienten ausbleibt. Beim Preismodell mit Rückerstattungen an die gemeinsame Einrichtung KVG kann die Rückerstattung z. B. in Abhängigkeit des Arzneimittelumsatzes festgelegt werden (je höher der Umsatz des Arzneimittels, desto höher die Rückerstattungen). Die Gelder sollen dann von der gemeinsamen Einrichtung KVG an die Krankenversicherer weiterfliessen. Im Rahmen von Preismodellen soll bezüglich Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen der Zugang zu amtlichen Doku- menten eingeschränkt werden. Ein Abweichen vom Öffentlichkeits- prinzip ist aus Sicht des Bundesrates unumgänglich, weil nicht alle Rückerstattungen transparent ausgewiesen werden können: Über- steigen die Rückerstattungen eine gewisse Höhe, sind nämlich die Zu- lassungsinhaberinnen nicht bereit, dass die Rückerstattungen öffent- lich publiziert werden. Im Ausland unterstehen die tatsächlich vergü- teten Preise bzw. die Höhe der Rückerstattung deshalb grosser Ge- heimhaltung. Das heisst, es werden ausschliesslich Höchstpreise und nicht die tatsächlich vergüteten Preise von Arzneimitteln publiziert bzw. die tatsächliche Preisfestsetzung ist in solchen Fällen nicht öffent- lich zugänglich. Auch in der Schweiz sind die Pharmafirmen bereit, ihre Arzneimittel zu deutlich tieferen Preisen anzubieten, wenn in Aus- nahmefällen nur der Höchstpreis bekannt gemacht wird, der tatsäch- liche Preis also nicht bekannt ist. Gleichzeitig besteht damit keine Ge- fahr, dass die Zulassungsinhaberinnen auf ein Aufnahmegesuch in die Spezialitätenliste für Arzneimittel verzichten oder sich die Aufnahme massiv verzögert, bis Preisverhandlungen in anderen Ländern abge- schlossen sind. Entsprechend profitiert die Bevölkerung von einem schnellen Zugang zu neuen innovativen Therapien. Dies verhindert auch, dass die versicherte Person den unsicheren Weg über die Ein- zelfallvergütung beschreiten muss oder das hochpreisige Arzneimittel sogar selbst bezahlen müsste. – Festlegung von Referenztarifen für ausserkantonale Wahlbehandlun- gen: Die Kantone sind gemäss geltendem Gesetz verpflichtet, ihren Kostenanteil bei ausserkantonaler Wahlbehandlung im Einzelfall höchstens zu dem Tarif zu übernehmen, der im Listenspital des Wohn- kantons für die betreffende Behandlung gilt. Neu sollen die Kantone zur Festlegung von generellen Höchsttarifen (Referenztarife) verpflich- tet werden; diese Vorgabe wird vom Kanton Zürich bereits seit 2012 umgesetzt.
– Verpflichtung der Leistungserbringer und Versicherer zur elektroni- schen Rechnungsübermittlung. – Analoge Anpassungen in der Invalidenversicherung (betreffend Preis- modelle bei Arzneimitteln, Rechtsgrundlagen für WZW-Kriterien und elektronische Rechnungsübermittlung). – Präzisierung der Kostenbeteiligung bei Mutterschaft zur Gleichbe- handlung der Patientinnen: Gemäss dem am 1. März 2014 in Kraft ge- tretenen Art. 64 Abs. 7 Bst. b KVG darf für Leistungen nach Art. 25 und 25a KVG, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Nie- derkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden, keine Kostenbeteiligung der Mutter erhoben werden. Damit wurde beabsichtigt, auch Leistungen ohne Zusammenhang mit der Schwan- gerschaft oder Mutterschaft während eines spezifischen Zeitraums von der Kostenbeteiligung auszunehmen. Diese relativ offene Gesetzes- bestimmung wurde von den Versicherern in der Praxis unterschied- lich umgesetzt. Sie soll deshalb dahingehend präzisiert werden, dass auch Leistungen ohne Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder Mutterschaft während eines spezifischen Zeitraums von der Kosten- beteiligung zu befreien sind.
II. Haltung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) Die GDK hat mit Schreiben vom 23. Oktober 2020 an das Bundes- amt für Gesundheit (BAG) zu den Gesetzesänderungen Stellung genom- men. Sie begrüsst die allgemeine Stossrichtung des Kostendämpfungs- programms. Insbesondere hinsichtlich der Einführung von Zielen für das maximale Kostenwachstum in der OKP und von Erstberatungsstel- len sei die Vorlage aber noch zu wenig ausgereift, weshalb vor allem die Massnahme «Stärkung der koordinierten Versorgung» prioritär weiter- verfolgt werden sollte. Die Praxistauglichkeit einer Zielvorgabe für das Kostenwachstum wird als kritisch beurteilt. Der administrative Aufwand für die Kantone würde massiv steigen. Es bestehe die Gefahr, dass das heutige regulierte Wettbewerbssystem durch zusätzliche Regulierungen untergraben würde. Das geltende System mit Zulassungsbeschränkung und Spitallisten biete bereits heute Möglichkeiten, die Mengenausweitung zu beschränken. Die vorgesehene jährliche Anpassung der Zielvorgabe sei wegen fehlender Datengrundlagen und Verzögerungseffekten nicht praktikabel. Schon heute komme es bei den verschiedenen Kostenprognosemodellen, die im Prämiengenehmigungsprozess herangezogen würden, zu stark divergie- rende Schätzungen, sowohl bezüglich des gesamtschweizerischen Kosten- wachstums als auch betreffend Entwicklung in den einzelnen Kosten-
blöcken. Es fehlten systematische Evaluationen über die Treffsicherheit der Prognosen, aber auch einheitliche Kriterien, an denen diese gemes- sen werden könnten. Im Falle einer Weiterverfolgung dieses Massnahmen- vorschlags müssten mögliche Nebeneffekte wie die Rationierung von wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungen oder eine verminderte Behandlungsqualität durch Monitoring aufgedeckt und ge- zielt korrigiert werden. Ebenfalls zu verhindern wären ungewollte Ver- lagerungen von Leistungen aus aufgrund der Zielvorgabe bereits ausge- schöpften Kostenblöcken in andere (eventuell sogar teurere) Kostenblöcke, beispielsweise von ambulant zu stationär. Zudem sollte festgehalten wer- den, dass die Kantone bei der Festlegung der kantonsindividuellen Ziele durch den Bund anzuhören sind. Hinsichtlich der Einführung von Erstberatungsstellen seien, so die GDK, die politischen Erfolgsaussichten dieser Massnahme (faktische Auf- hebung der freien Arztwahl) fraglich. Zudem sei festzuhalten, dass chro- nisch kranke, multimorbide oder ältere Personen durch die Einführung solcher Erstberatungsstellen nicht benachteiligt werden dürften. Weiter berge die vorgesehene, vom Gesundheitszustand der Patientinnen und Patienten unabhängige pauschale Vergütung der Erstberatungsstellen die Gefahr einer Risikoselektion. Die übrigen Massnahmen und Änderungen werden von der GDK im Grundsatz begrüsst, insbesondere die Stärkung der koordinierten Ver- sorgung. Die vermehrte Umsetzung von Preismodellen (einschliesslich Rückerstattungen und Ausnahme vom Öffentlichkeitsprinzip) erachtet die GDK als sachgerecht, auch wenn mit der vorgeschlagenen Lösung eine grössere Intransparenz in der Festlegung der Medikamentenpreise einhergeht. Im Interesse eines rabattierten Einkaufs zugunsten der Pa- tientinnen und Patienten sollen diese Einschränkungen aber hingenom- men werden. Mit dem Preismodell könne dem Kostenschub, der durch die Vergütung von innovativen und teuren Arzneimitteln verursacht werde, entgegenwirkt werden. Der Kreis der Begünstigten der Rückerstattun- gen müsse jedoch zwingend alle Kostenträger umfassen, weshalb im sta- tionären Bereich auch die Kantone, die 55% der Vergütung übernähmen, berücksichtigt werden müssten.
III. Haltung des Kantons Zürich Den Anregungen und Ausführungen der GDK ist grundsätzlich bei- zupflichten. Darüber hinaus ist in der Vernehmlassung noch auf drei weitere für den Kanton Zürich wichtige Anliegen hinzuweisen.
Dispositiv
Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:
I. Schreiben an das Eidgenössische Departement des Innern, 3003 Bern (Zustellung auch per E-Mail als PDF- und Word-Version an tarife-grund- lagen@bag.admin.ch und gever@bag.admin.ch): Mit Schreiben vom 19. August 2020 haben Sie uns Änderungen zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterbreitet. Wir danken für die Gelegenheit zur Stellungnahme und äussern uns wie folgt: Wir teilen grundsätzlich die Haltung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, wie sie in deren Stellungnahme vom 23. Oktober 2020 zuhanden des Bundesamts für Gesundheit zum Ausdruck gebracht worden ist. In Ergänzung dazu äussern wir folgende Anliegen: – Die finanziellen, personellen und administrativen Auswirkungen der Vorlage auf die Kantone sind in der vom Bund geplanten Regulierungs- folgeabschätzung eingehend zu analysieren und die Ergebnisse in der Botschaft des Bundesrates auszuweisen. – Die vorgesehenen Koordinationszentren können dazu beitragen, dass eine betagte Person länger zu Hause leben und dadurch ein Heimein- tritt vermieden oder verzögert werden kann. Es ist deshalb zu statuie- ren, dass den Koordinationszentren insbesondere auch Organisatio- nen der ambulanten Pflege und Betreuung angeschlossen werden. – Die vorgesehene Schaffung einer IV-Arzneimittelliste sollte nicht zu einer Verschlechterung der Versorgung von invaliden Personen führen.
II. Mitteilung an die Geschäftsleitung des Kantonsrates, die Mitglieder des Regierungsrates und die Gesundheitsdirektion.
Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:
Kathrin Arioli