Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss September 2022

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 14. September 2022

1210. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss September 2022)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachste- henden Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 Tarif Tarif in Franken in Franken

1. Universitäts- Stationäre Akutsomatik 9780 9820 ab 1. Januar 2022 bis klinik Balgrist SwissDRG- 31. Dezember 2022 und CSS Basisfallwert 9855 ab 2023

2. Universitäts- Stationäre Psychiatrie 860 860 ab 1. Januar 2020 bis spital Zürich TARPSY-Basispreis 31. Dezember 2021 und HSK 850 ab 2022

3. ipw, PUK, Stationäre Psychiatrie Clienia TARPSY-Basispreis Schlössli AG, ipw 755 750 ab 2022 Sanatorium Kilchberg AG PUK 748 746 ab 2022 und tarifsuisse Clienia Schlössli AG 734 726 ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2022 724 ab 2023 Sanatorium 729 726 ab 1. Januar 2022 bis Kilchberg AG 31. Dezember 2022 724 ab 2023

4. Universitäts- Stationäre Rehabilitation 1462 1462 ab 2022 klinik Balgrist Paraplegiologie, und tarifsuisse Tagespauschale

5. Universitäts- Stationäre Rehabilitation 1462 1495 ab 2022 klinik Balgrist Paraplegiologie, und CSS Tagespauschale

6. ZURZACH Care Stationäre 930 955 ab 1. Januar 2022 bis Zürich AG Frührehabilitation 31. Dezember 2022 und tarifsuisse Tagespauschale, Rehaklinik Kilchberg 1 Nur, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 Tarif Tarif in Franken in Franken

7. Klinik Tiefen- Ambulante Behandlung 0.89 0.89 ab 2016 brunnen TARMED-Taxpunktwert und tarifsuisse

8. Swiss Medical Ambulante Behandlung 0.89 0.89 ab 2016 Network TARMED-Taxpunktwert und tarifsuisse Privatklinik Lindberg, Privatklinik Bethanien, Klinik Pyramide am See

9. Modellstation Ambulante Behandlung 0.89 0.89 ab 2016 Somosa TARMED-Taxpunktwert und tarifsuisse 1 Nur, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: SwissDRG-Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 CSS die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich SwissDRG schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer TARMED schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen TARPSY schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leis- tungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen

Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 2, 3, 4, 7, 8 und 9. Bei den Tarifverträgen Nrn. 5 und 6 hat die Preis- überwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Bezüglich Tarifvertrag Nr. 1 zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 8. Ap- ril 2022, für das Jahr 2022 einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9299 zu genehmigen. Gemäss derzeitigem Kenntnisstand seien die Kosten- und Leistungsdaten 2020 der Spitäler durch Covid-19-Effekte stark verzerrt, weshalb vermutlich kein aussagekräftiges Benchmarking 2022 basierend auf den Daten 2020 erstellt werden könne. Der Benchmark 2022 basie- re deshalb auf dem Benchmark 2021, zuzüglich einer Teuerung von 0,74%. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2021 anhand von Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2019 basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V10.0) bzw. einem analogen Modell (Kostenreporting des Kantons Zürich [KOREK]) der Spitäler) berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preis- überwachung das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt. Gemäss Preisüberwachung liegen die zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS vereinbarten Tarife – Fr. 9820 für 2022 und Fr. 9855 ab 2023 – über dem Benchmarkwert der Preisüberwachung von Fr. 9299 für 2022 und würden somit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisa- tionen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Das ist bei Tarifvertrag Nr. 3 der Fall. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation hat sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen. Der Dachverband der Schwei- zerischen Patientenstellen und pro-salute.ch haben mit E-Mail vom 25. Juli 2022 bzw. vom 15. August 2022 auf eine Stellungnahme verzichtet.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die ta- rifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Ta- rife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weiteren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung,

– Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichti- gung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifverein- barungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums. Hinsichtlich dem zwischen der Universitäts- klinik Balgrist und der CSS vereinbarten Tarif (Tarifvertrag Nr. 1) ist Folgendes festzuhalten: Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungs- daten des Jahres 2019 erscheinen zwar im Grundsatz als repräsentativ – sie weichen nur leicht von den von der Gesundheitsdirektion berech- neten Fallkosten ab. Gemäss den Berechnungen der Gesundheitsdirek- tion bewegt sich der vereinbarte Basisfallwert jedoch deutlich innerhalb der bisher vom Bundesverwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertrags- parteien bei der Preisfindung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da der Ermessensspielraum mit dem vereinbarten Basisfall- wert nicht überschritten wurde, kann der Empfehlung der Preisüber- wachung nicht gefolgt werden. Zudem ist festzuhalten, dass die Emp- fehlung der Preisüberwachung mitsamt der verlangten Annäherung an das Preisniveau deutscher Spitäler der Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung mit stationären Spitalleistungen zu wenig Beachtung einräumt. So deckt der von der Preisüberwachung empfohlene Basis- fallwert nicht einmal 5% der im Kanton Zürich erbrachten stationären akutsomatischen Leistungen ab. Entgegen der Empfehlung der Preis- überwachung rechtfertigt es sich deshalb vorliegend nicht, in die Tarif- autonomie der Vertragsparteien einzugreifen. Die Basisfallwerte für 2022 und ab 2023 zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS sind somit zu genehmigen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife für stationär erbrachte Leis- tungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Für die Tarife im ambulanten Bereich sind für 2016 keine gesamt- schweizerisch Kosten- und Leistungsdaten verfügbar, mit denen Bench- markings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könn- ten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprü- fung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichti- gung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessens- spielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise dahingehend, dass die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs (Tarifverträge Nrn. 7, 8 und 9) sich ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weder die stationären Verträge noch die ambulanten Verträge enthal- ten unzulässige Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote oder Exklusivi- täts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 1, 2 und 5 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags – sofern kein behördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs proviso- risch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 3, 4, 6, 7, 8 und 9 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesund- heitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Die rückwirkende Gel- tendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisori- schen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechts-

kraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifver- trags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertrags- verhandlungen).

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akut- somatische, psychiatrische und rehabilitative Leistungen sind vom Bud- get 2022, vom Budgetentwurf 2023 und vom Konsolidierten Entwick- lungs- und Finanzplan 2023–2026 abgedeckt (Leistungsgruppen Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie 6400, Psychia- trische Versorgung). Der Tarif für ambulant erbrachte Leistungen wird zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirkt sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS Kranken- Versicherung AG betreffend Vergütung von stationären akutsoma- tischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2022,

2. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend Vergütung von stationären psychia- trischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2020,

3. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG einerseits und der tarifsuisse ag anderseits betreffend Vergütung von stationären psychia- trischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2022,

4. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen (Paraplegiologie) ab 1. Januar 2022,

5. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS Kranken- Versicherung AG betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen (Paraplegiologie) ab 1. Januar 2022,

6. Vertrag zwischen der ZURZACH Care Zürich AG und der tarif- suisse ag betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leis- tungen (Frührehabilitation) ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2022,

7. Vertrag zwischen der Klinik Tiefenbrunnen und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2016,

8. Vertrag zwischen dem Swiss Medical Network und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2016,

9. Vertrag zwischen der Modellstation Somosa und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulanten Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2016. II. Die in Dispositiv I Ziff. 3, 4, 6, 7, 8 und 9 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme pro- visorisch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – Clienia Privatklinik Schlössli, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Klinik Pyramide am See, Bellerivestrasse 34, 8034 Zürich – Klinik Tiefenbrunnen, Dammstrasse 29, 8702 Zollikon – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Privatklinik Bethanien, Toblerstrasse 51, 8044 Zürich – Privatklinik Lindberg, Schickstrasse 11, 8400 Winterthur – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach, 8032 Zürich

– Rehaklinik Kilchberg, Grütstrasse 60, 8802 Kilchberg – Sanatorium Kilchberg, Alte Landstrasse 70, 8802 Kilchberg – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – ZURZACH Care Zürich AG, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli