Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz, Anpassung der Vorlage 5313, Schreiben an den Kantonsrat

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 20. Dezember 2017

1246. Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG); Anpassung der Vorlage 5313 Mit Beschluss vom 21. September 2016 hat der Regierungsrat dem Kan- tonsrat einen Antrag zur Änderung des geltenden Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (Teil A) und zum Erlass eines neuen Ein- führungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) (Teil B) unterbreitet (Vorlage 5313). Teil A war eine Massnahme im Zusammen- hang mit der Leistungsüberprüfung 2016. Der Kantonsrat hat Teil A am 6. Februar 2017 abgelehnt. Die vorberatende Kommission des Kantons- rates hat am 12. September 2017 mit der Beratung von Teil B der Vorlage begonnen. Seit der Antragstellung durch den Regierungsrat hat die Gesundheits- direktion die Vorbereitungsarbeiten zur Umsetzung des neuen EG KVG weit vorangetrieben. Dabei traten hinsichtlich der Bestimmung der Prä- mienverbilligungshöhe, vor allem aber des Verfahrens, hohe administra- tive, technische und IT-bezogene Hürden zutage. Die bis auf die Detail- ebene gehenden Umsetzungsarbeiten zeigten, dass sich einige Regelungen des neuen Gesetzes, wie es dem Kantonsrat beantragt worden ist, nicht oder nur mit grossen Nachteilen verwirklichen lassen. Gestützt auf diese Erkenntnisse soll dem Kantonsrat die Anpassung einer Gesetzesbestim- mung unterbereitet werden. Ein zweiter Punkt betrifft die Entwicklungen im Bundesrecht. Am 17. März 2017 hat die Bundesversammlung eine Erhöhung des Mindest- anspruchs für die Prämienverbilligung von Kindern beschlossen: Statt zu 50% sind ihre Krankenkassenprämien fortan zu 80% zu verbilligen. Im Antrag des Regierungsrates für ein neues EG KVG ist noch von 50% die Rede. Dieser Wert soll aber nicht durch 80% ersetzt werden, sondern es soll allgemein auf die Mindestansprüche des Bundesrechts verwiesen werden. Dadurch werden zukünftige Anpassungen der Mindestansprüche vorweggenommen.

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Schreiben an die Mitglieder des Kantonsrates: Mit Antrag vom 21. September 2016 unterbreitete der Regierungsrat dem Kantonsrat den Entwurf für ein neues Einführungsgesetz zum Kran- kenversicherungsgesetz (EG KVG; Vorlage 5313). Am 6. Februar 2017 hat der Kantonsrat Teil A der Vorlage, der ein Element des Sparprogramms Lü16 darstellte, abgelehnt. Die Kommission für soziale Sicherheit und Ge- sundheit, der die Vorlage zur Vorberatung zugewiesen worden ist, be- gann am 12. September 2017 mit der Beratung von Teil B (Neuerlass des EG KVG). Aufgrund der Entwicklungen des Bundesrechts und zufolge neuer Er- kenntnisse, die bei der Vorbereitung der Umsetzung der Gesetzesvorlage gewonnen wurden, beantragen wir Ihnen hiermit eine Anpassung der Ge- setzesvorlage in zwei Punkten.

1. Mindestansprüche von Kindern (§ 7) Gemäss dem Entwurf für ein neues EG KVG wird die Prämienver- billigung (PV) von Eltern und Kindern gemeinsam berechnet (§ 6 Abs. 1 lit. b und c). Grundlagen hierfür sind das Einkommen der Eltern und die Krankenkassenprämien (bzw. Referenzprämien) aller Familienmitglieder. Die so bestimmte «Familien-PV» wird entsprechend der Höhe der Refe- renzprämien auf die Familienmitglieder verteilt (Abs. 4). Zeigt sich nach der Verteilung, dass bei Familien mit tiefem oder mittlerem Einkommen die Prämienverbilligung der Kinder weniger betragen als 50% ihrer Kran- kenkassenprämien (bzw. Referenzprämien), wird der PV-Anteil der Kin- der auf 50% erhöht (§ 7 Abs. 1). Die gleiche Regelung gilt für junge Er- wachsene in Ausbildung (Abs. 2). Der im Gesetzesentwurf vorgesehene Mindestanspruch von 50% der Krankenkassenprämie (bzw. der Referenz- prämie) beruht auf dem geltenden Art. 65 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10), wonach «für untere und mittlere Einkommen (…) die Kantone die Prämien von Kindern und jun- gen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent» verbilligen. Am 17. März 2017 hat die Bundesversammlung eine Änderung von Art. 65 Abs. 1bis KVG beschlossen. Die neue Bestimmung lautet: «Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%.» Die Kantone haben diese Vorgabe innert zweier Jahre nach Inkrafttreten der KVG-Änderung umzusetzen (Übergangsbestimmung zur genannten Änderung). Die Referendums- frist ist unbenutzt abgelaufen.

Aufgrund der Erhöhung des Mindestanspruchs von Kindern in Familien mit unterem oder mittlerem Einkommen auf 80% stimmt der in § 7 EG KVG genannte Mindestanspruch von 50% nicht mehr mit dem Bundes- recht überein. Die kantonale Regelung soll aber nicht so geändert wer- den, dass dort die Höhe des neuen Mindestanspruchs des Bundesrecht (80% bei Kindern) ausdrücklich genannt wird. Um neue Abweichungen bei allfälligen weiteren Anpassungen des Bundesrechts zu vermeiden, soll in § 7 vielmehr allgemein von zu wahrenden «Mindestansprüchen des KVG» gesprochen werden. Deshalb soll § 7 wie folgt gefasst werden: Mindestansprüche nach KVG § 7. 1 Wird mit einem nach § 6 Abs. 4 bestimmten Prämienverbilligungs- anteil der Mindestanspruch einer Person nach Art. 65 Abs. 1bis KVG nicht eingehalten, wird die Prämienverbilligung dieser Person entsprechend erhöht. Die Erhöhung geht zulasten des Gesamtbetrags für die Prämien- verbilligung. 2 Der Regierungsrat legt die Grenzen des mittleren Einkommens nach

2. Änderung des PV-Verfahrens

2.1 PV-Berechnung gemäss Vorlage 5313 Der Antrag für das neue EG KVG sieht vor, dass die Prämienverbilli- gung aufgrund der jüngsten Steuereinschätzung bestimmt wird. Dabei darf die Steuereinschätzung nicht «zu alt» sein: Nutzbar ist eine Steuerein- schätzung nur dann, wenn sie ein Jahr betrifft, das höchstens vier Jahre vor dem Antragsjahr liegt (§ 9 Abs. 1). Beispielsweise darf für die PV 2018 auf die Steuereinschätzungen der Jahre 2018 bis 2014 abgestellt werden, nicht mehr aber auf die Steuereinschätzung der Jahre 2013 oder früher. Liegt keine höchstens vier Jahre zurückliegende Steuereinschätzung vor, ist auf die jüngste Steuererklärung oder ersatzweise auf andere Aus- weise über die wirtschaftlichen Verhältnisse der PV-Antragstellerin oder des PV-Antragstellers abzustellen (§ 9 Abs. 3 und 4 EG KVG). Bei einer solchen Datengrundlage muss die PV jedoch neu berechnet werden, so- bald die Steuereinschätzung des betreffenden PV-Jahres vorliegt (§ 19 EG KVG). Mit diesen (vom geltenden EG KVG übernommenen) Regelungen soll erreicht werden, dass ein PV-Gesuch, wenn immer möglich, nur ein- mal «in die Hand genommen» werden muss: Indem bei der Behandlung eines PV-Gesuchs auf eine bis zu vier Jahre weit zurückliegende Steuer- einschätzung abgestellt werden kann, können die meisten PV-Gesuche sofort definitiv erledigt werden.

2.2 Beurteilung Der Nachteil dieses Verfahrens liegt darin, dass bei der PV-Berechnung unter Umständen auf sehr weit zurückliegende und damit in der Regel nicht mehr aktuelle Steuerdaten abgestellt wird. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass bei der Berechnung der Prä- mienverbilligungen unter Umständen auf Steuereinschätzungen unter- schiedlich weit zurückliegender Jahre abgestellt wird. So kann es sich in einem konkreten Fall ergeben, dass die PV 2017 einer Person auf der Grundlage der vier Jahre weit zurückliegenden Steuereinschätzung 2013 bestimmt wird, die PV 2018 nachträglich auf der Grundlage der Steuer- einschätzung 2018 und die PV 2019 auf der Grundlage der zwei Jahre zurückliegenden Steuereinschätzung 2017. Welche Steuereinschätzung massgebend ist, hängt u. a. davon ab, wie rasch die Steuereinschätzung eines Jahres vorliegt und ob die PV zunächst auf anderer Grundlage als einer Steuereinschätzung bestimmt wurde, sodass sie nachträglich auf der Grundlage der Steuereinschätzung des betreffenden Jahres geprüft und allenfalls korrigiert werden muss (§ 19). Dadurch haftet dem System ein etwas zufälliger Charakter an: Eine PV-berechtigte Person hat Glück, wenn ihre PV auf der Grundlage einer Steuereinschätzung mit tiefem Einkommen bestimmt wird, und sie hat Pech, wenn eine Steuereinschät- zung mit hohem Einkommen für die PV-Berechnung massgebend ist. Ist der Zeitpunkt des Einreichens von Steuererklärungen bzw. von IPV- Gesuchen aufgrund von veränderten wirtschaftlichen Verhältnissen ge- schickt gewählt, lässt sich unter Umständen die IPV-Höhe über mehrere Jahre optimieren. Das System ist nicht transparent. Es den PV-Bezüge- rinnen und -Bezügern zu erklären, ist sehr anspruchsvoll. Auch hinsichtlich der Gleichbehandlung der PV-Bezügerinnen und -Bezüger ist das System nicht optimal, denn es wird unter Umständen auf unterschiedliche Steuerjahre abgestellt: Für die PV 2018 kann bei der PV- Bezügerin A die Steuereinschätzung 2015 massgebend sein, beim PV- Bezüger B aber die Steuereinschätzung 2014 oder 2016. Schliesslich würde die Berechnung des Gesamteinkommens bei Fami- lien mit jungen Erwachsenen in Ausbildung schwierig, wenn die vorliegen- den neusten Steuereinschätzungen unterschiedliche Jahre betreffen.

2.3 Provisorische, dann definitive Bestimmung der Prämien- verbilligung Aus den dargelegten Gründen sollte bei der Bestimmung der Prämien- verbilligung eines Jahres stets auf die Steuereinschätzung dieses Jahres abgestellt werden. Damit wird erreicht, dass eine PV-Berechnung stets anhand der aktuellsten Daten erfolgt.

Auf direktem Weg lässt sich dieses Ziel nicht erreichen. Aus Art. 65 Abs. 3 Satz 2 KVG folgt, dass die Prämienverbilligungsbeiträge noch vor Beginn eines Anspruchjahres zu bestimmen sind, sodass die Krankenver- sicherer den PV-Berechtigten Prämienrechnungen zustellen können, bei denen die PV-Beiträge bereits abgezogen worden sind. Nach heutiger Praxis teilt die SVA den Krankenversicherern deshalb im November eines Jahres (Jahr t–1) mit, wie hoch die Prämienverbilligung einer ver- sicherten Person im Folgejahr (Jahr t) sein wird. Zu diesem Zeitpunkt liegt die Steuereinschätzung für das Jahr t noch nicht vor, denn die Steuer- erklärung dieses Jahres wird erst zu Beginn des Jahres t+1 eingereicht und die Steuereinschätzung erfolgt noch später. Deshalb sollen die Prämienverbilligungsbeiträge zunächst nur provi- sorisch bestimmt werden. Sobald die Steuereinschätzung des betreffen- den Anspruchsjahres vorliegt, soll die provisorische Berechnung durch eine definitive ersetzt werden. Bei der provisorischen PV-Bestimmung soll, wie in der Vorlage 5313 vorgesehen, auf die jüngste, jedoch höchstens vier Jahre «alte» Steuereinschätzung abgestellt werden. Die fehlende Aktua- lität einer solchen Steuereinschätzung stört nicht, denn Unterschiede zu den korrekten, auf der Steuereinschätzung des betreffenden Anspruchs- jahres beruhenden PV-Beiträgen werden ausgeglichen, sobald diese vor- liegt. Das neu beantragte System ist dem ursprünglichen Antrag für ein neues EG KVG nicht völlig fremd. Gemäss § 19 kommt es dann zur An- wendung, wenn eine Prämienverbilligung auf der Grundlage einer Steuer- klärung oder anderer Ausweise über das Einkommen bestimmt wird, also in Fällen, wo keine genügend aktuelle Steuereinschätzung vorliegt. In sol- chen Fällen ist gemäss Vorlage 5313 die provisorische PV-Bestimmung wie erwähnt zu prüfen und zu korrigieren, sobald die Steuereinschätzung für das betreffende Jahr vorliegt. Dieses nur einen Sonderfall betreffende Verfahren soll neu auf alle PV-Verfahren ausgedehnt werden.

2.4 Nur teilweise Auszahlung der provisorischen Prämien- verbilligung Wird das Verfahren wie beschrieben geändert, werden die zunächst nur provisorisch bestimmten PV-Beiträge in vielen Fällen zu hoch sein, sodass sie, nach Neuberechnung des PV-Beitrags aufgrund der Steuer- einschätzung, teilweise zurückgefordert werden müssten. Das ist mit Schwierigkeiten verbunden. Zwar übernehmen die Krankenkassen die Durchführung solcher Ausgleichszahlungen, doch dürften Rückforde- rungen oft nur schwer durchsetzbar sein, zumal Prämienverbilligungen an Personen ausgerichtet werden, die in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben.

Um diese Schwierigkeiten in Grenzen zu halten, soll den Versicherten zunächst nur ein Teil der provisorisch bestimmten Prämienverbilligung vergütet werden. Den Rest der PV sollen sie erhalten, sobald die Prämien- verbilligungsbeiträge auf der Grundlage der Steuereinschätzung des An- spruchsjahres definitiv bestimmt worden sind. Im Kanton Graubünden, wo das beschriebene Verfahren seit einigen Jahren erfolgreich eingesetzt wird, werden 60% des provisorisch bestimmten PV-Beitrags vergütet. Das Ziel, übermässig viele und hohe Rückforderungen zu vermeiden, lässt sich möglicherweise bereits mit einer Auszahlungsquote von 80% errei- chen. Die Auszahlungsquote soll deshalb in der Bandbreite von 60% bis 80% vom Regierungsrat festgelegt werden.

2.5 Würdigung des neuen Verfahrens Das neue Verfahren hat zahlreiche Vorteile: – Die Berechnung der PV beruht auf ganz aktuellen Daten, nämlich der Steuereinschätzung des Anspruchsjahres. Für alle PV-Berechtigten und alle PV-Jahre ist die gleiche Datengrundlage massgebend. – Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der PV einer Person, sodass sie eine wesentlich höhere Prämienverbilligung zugute hätte, kann sie im Folgejahr deren Anpassung verlangen (§ 11 Abs. 1 neu EG KVG). Ein solcher Fall kann z. B. nach einer Scheidung eintreten, wenn eine der geschiedenen Personen kein oder nur wenig Einkommen hat: Die Person kann im Folgejahr gestützt auf die Steuererklärung des Scheidungsjahres rückwirkend die Anpassung der PV des Scheidungs- jahres beantragen. Solche Anpassungen müssen manuell bearbeitet wer- den und sind deshalb aufwendig. Da eine PV nach dem neuen Verfah- ren ohnehin überprüft und korrigiert wird, sobald die Steuereinschät- zung für das betreffende Anspruchsjahr vorliegt, kann einerseits die Wesentlichkeitsgrenze, oberhalb deren die manuelle Erhöhung einer PV beantragt werden kann, verhältnismässig hoch festgesetzt werden. Anderseits müssen keine allzu strengen Voraussetzungen an die Glaub- würdigkeit von Dokumenten gestellt werden, mit denen der Anspruch auf Erhöhung der PV belegt wird. Denn der materielle Ausgleich zwi- schen provisorischer und definitiver PV erfolgt ohnehin, sobald die Steuereinschätzung des betreffenden Jahres vorliegt. Kurz: Mit dem neuen Verfahren wird die Zahl der aufwendigen manuellen PV-An- passungen abnehmen. – Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der PV einer Person, sodass sie eine wesentlich tiefere PV zugute hätte, hat sie dies der SVA zu melden. Die SVA vermindert darauf die PV rückwirkend (§ 12 Abs. 1 und 2 neu EG KVG). Bei den Vorbereitungsarbeiten zur Um- setzung dieser Bestimmung zeigten sich grosse Schwierigkeiten: Die PV-Höhe einer Person wird durch viele Faktoren bestimmt, und die

Berechnung der PV ist nicht einfach. Will eine Person ihrer Melde- pflicht nach § 12 Abs. 1 nachkommen, müsste sie dauernd prüfen, ob die Änderung ihrer Lebensumstände zur Verminderung ihrer PV führt. Dies betrifft beispielsweise das Erwerbseinkommen, den Wohnort, Än- derungen des steuerbaren Einkommens, die Ausbildungssituation oder, bei jungen Erwachsenen in Ausbildung, die finanzielle Situation der Eltern. Die dauernde Prüfung der Lebensumstände im Hinblick auf die PV-Höhe kann den PV-Berechtigten nicht zugemutet werden. Wird der vorstehend beschriebene Systemwechsel vollzogen, kann die Pflicht zur Meldung von veränderten Verhältnissen auf wenige Sachverhalte eingeschränkt werden, die typischerweise eine wesentliche Senkung der PV zur Folge haben, beispielsweise die Aufnahme der Erwerbs- tätigkeit nach Abschluss der Erstausbildung. Andere Veränderungen werden später bei der endgültigen Bestimmung der PV auf der Grund- lage der Steuereinschätzung berücksichtigt werden. Zu beachten sind auch gewisse Nachteile des neuen Systems: – Das neue Verfahren zur PV-Bestimmung wird sich stets über mehrere Jahre hinwegziehen. Für das Anspruchsjahr t beginnt das Verfahren im Jahr t–1 (Antragstellung) und endet in vielen Fällen erst im Jahr t+2 oder t+3 – dann, wenn die Steuereinschätzung für das Jahr t vorliegt. Das Verfahren kann also ohne Weiteres drei oder vier Jahre dauern. – Der Systemwechsel führt dazu, dass die SVA alle PV-Gesuche zwei- mal zur Hand nehmen muss (provisorische, dann definitive Bestimmung der PV). Bisher konnte sehr viele Verfahren gleich endgültig abgeschlos- sen werden. Die Bestimmung der definitiven PV wird aber weitgehend automatisiert abgewickelt werden können, denn es geht lediglich noch um die Korrektur aufgrund von aktuellen, aus dem Steuerregister be- zogenen Daten. Der manuelle Mehraufwand wird sich in Grenzen halten. – Statistisch gesehen, wird in ungefähr der Hälfte der Fälle die defini- tive PV tiefer sein als die provisorische. In diesen Fällen werden die Versicherer auf Veranlassung der SVA die Differenz zurückfordern. Wenn aber nur ein Teil der provisorisch bestimmten PV dem Versi- cherer überwiesen wird (beispielsweise 80%), so hält sich die Zahl und der Umfang der Rückforderungen in Grenzen. In vielen Fällen kann die Rückforderung ohne grossen Aufwand abgewickelt werden, indem diese mit der laufenden PV verrechnet wird.

2.6 Umsetzung des neuen Verfahrens Zur Umsetzung des neuen Verfahrens ist § 19 wie folgt neu zu fassen: Provisorische und definitive Bestimmung der Prämienverbilligung § 19. 1 Die SVA überweist den Versicherern 60 bis 80% der nach den vorstehenden Bestimmungen bestimmten Prämienverbilligung. Der Re- gierungsrat bestimmt den Prozentsatz. 2 Liegt die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die

SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus. Wir ersuchen Sie, in der Vorlage 5313 die §§ 7 und 19 im Sinne der vor- stehenden Darlegung zu ersetzen. II. Mitteilung an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der stv. Staatsschreiber:

Hösli